臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師傳染病學(xué)：肝硬化嘔血的診治方法

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，在肝硬化患者中，約2/3的人可能會(huì)出現(xiàn)嘔血或黑便，我們稱之為上消化道出血，其中主要原因是肝硬化導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血，約占所有消化道出血的60%～75%。

　　為何會(huì)引起出血

　　肝硬化發(fā)展的過程中，組織結(jié)構(gòu)改建，使得肝內(nèi)血液循環(huán)障礙，門靜脈系統(tǒng)壓力明顯增高，來自胃腸道、脾臟等器官的靜脈血在門靜脈處受阻，被迫另找出路，與體循環(huán)之間建立豐富的“額外交通”，以便回流心臟。臨床上形成數(shù)條比較重要的交通支，其中以食道和胃底部形成的曲張靜脈最為重要，也最容易破裂出血。粗糙飲食、暴飲暴食、情緒激動(dòng)、大便秘結(jié)等常是誘發(fā)出血的原因。

　　病人如發(fā)生曲張靜脈破裂出血，往往會(huì)出現(xiàn)嘔血，可以是大口的吐鮮血，�；煊醒獕K，提示出血量大，出血速度快;也可以嘔出咖啡渣樣或黑紅色血液。有些病人雖然沒有嘔血，但基本上都有黑便，大便可以象柏油樣粘稠黑亮;也可以隨次數(shù)的增多，呈現(xiàn)暗紅色血性，往往提示出血量較大，這時(shí)病人常出現(xiàn)頭昏、眼花、心慌、惡心、甚至?xí)灥?同時(shí)伴有面色蒼白、四肢發(fā)冷、冷汗淋漓等表現(xiàn)。

　　如果出現(xiàn)上述休克癥狀，即使尚未出現(xiàn)嘔血及黑便，也應(yīng)懷疑有消化道出血，尤其是老年人或者原來有便秘的病人。

　　嘔血怎么辦

　　一旦發(fā)生嘔血，病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，嘔出的血液要盡量吐干凈，不要咽下，保持呼吸道暢通，避免血液和嘔吐物嗆入氣管引起病人窒息。

　　同時(shí)病人和家屬保持鎮(zhèn)靜也很重要。曲張靜脈破裂出血是因?yàn)殚T靜脈內(nèi)血流增多，壓力升高所致，出血達(dá)到一定量后靜脈內(nèi)壓力降低，出血速度減慢，出血量減少，很多病人出血會(huì)自行停止。

　　要記住不要因?yàn)椴∪苏f口渴、肚子難受而給病人喝水或吃任何東西。家屬要做的是盡快打電話與急救中心聯(lián)系，及早送到附近有條件的醫(yī)院進(jìn)行搶救。

　　怎樣預(yù)防再出血

　　患者經(jīng)積極治療出血停止后若不采取預(yù)防措施，大部分病人會(huì)再次出血。一般通過以下措施預(yù)防曲張靜脈再出血：

　　口服藥物是預(yù)防再出血的一種簡(jiǎn)便易行的方法。目前比較有效的是β-腎上腺素受體阻滯劑，如心得安、納多洛爾，多用于預(yù)防病人的初次和再次出血。心得安的使用宜從小劑量開始，逐漸加量到心率或脈搏(早上醒來時(shí))下降到未服藥前的75%。如原來心率80次/分，藥量加到心率下降到60次/分左右，此時(shí)心得安劑量為該病人所需劑量，需終身服用，不要隨意停藥。

　　藥物預(yù)防再出血總體療效并不理想，僅對(duì)20%～25%患者有效。最近內(nèi)鏡下治療發(fā)展很快，根據(jù)病人具體情況可選擇的內(nèi)鏡下治療，如食管曲張靜脈的套扎治療。

　　對(duì)一些肝功能較好但反復(fù)出血者要考慮選擇合適時(shí)機(jī)外科手術(shù)治療。而對(duì)一些危重或失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期肝硬化曲張靜脈反復(fù)出血者，可通過介入方法，經(jīng)頸靜脈放置導(dǎo)管引導(dǎo)支撐管在肝靜脈與門靜脈之間架橋，此法創(chuàng)傷小，較安全，降低門脈壓較顯著，一般在24小時(shí)之內(nèi)可控制出血，但遠(yuǎn)期療效尚不明確。

　　上述各種預(yù)防再出血的措施，都不能從根本上解決門脈高壓的問題。因此病人的自我保健就顯得尤為重要。要注意飲食清淡，忌食粗糙、酸辣刺激食物;要保持排便通暢，必要時(shí)輔以潤(rùn)腸通便藥物;切忌憋氣和提重物，只能做一些輕微溫和的戶外活動(dòng)或體育鍛煉，不要做仰臥起坐等任何導(dǎo)致腹壓增高的運(yùn)動(dòng)等。