臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科失語(yǔ)癥：鑒別診斷

　　鑒別診斷

　　(一)腦血管疾病(cerebrovascular disease)急性起病的失語(yǔ)癥以腦血管疾病最為多見(jiàn)，大多是大腦中動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈分支病變的結(jié)果，右利手患者一般伴右側(cè)偏癱。

　　1.短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks,TIA):起病年齡多在50歲以上，多有動(dòng)脈硬化病史，常歷時(shí)數(shù)分鐘至幾小時(shí)，一般在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇無(wú)神經(jīng)癥狀。可伴有病灶側(cè)單眼失明，病灶對(duì)側(cè)輕偏癱，偏側(cè)感覺(jué)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。常由于動(dòng)脈硬化斑脫落的微栓塞引起，也可因腦小動(dòng)脈痙攣，心功能不全、急性血壓過(guò)低所致。

　　2.腦血栓形成(cerebral thrombasis):發(fā)病年齡較高，60歲以上發(fā)病率顯著增高，較多伴有高血壓、糖尿病動(dòng)脈硬化及其它器官硬化病史，病前可有短暫性腦缺血發(fā)作史。安靜時(shí)發(fā)病較多，常在晨間睡醒后發(fā)現(xiàn)癥狀。癥狀常在幾小時(shí)或較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重，呈梯形進(jìn)展。意識(shí)保持清晰而有偏癱等神經(jīng)局灶功能障礙，發(fā)病6小時(shí)后腦脊液一般不含血。腦血管造影和CT有助于最后確診。

　　3.腦栓塞(cerebral embolism):患者年齡多較輕，可有心臟病伴房顫等產(chǎn)生栓子的病因存在，常伴有其它部位動(dòng)脈栓塞證據(jù)，起病急驟，多于起病幾秒鐘或很短時(shí)間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，可有短時(shí)間意識(shí)障礙或局限性、全身性抽搐，腦脊液壓力不高，多無(wú)紅細(xì)胞，常規(guī)化驗(yàn)正常，腦CT檢查早期即可見(jiàn)梗塞區(qū)。

　　4.腦出血(cerebral haemorrhage):50歲以上的高血壓病人多見(jiàn)，活動(dòng)狀態(tài)下起病，誘因多為情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累。起病急驟，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，伴頭痛、惡心、嘔吐等急性顱內(nèi)壓增高癥狀。急性期有低熱，周?chē)�血象白�?xì)胞增高亦常見(jiàn)。腦脊液壓力增高，可呈血性，頭顱CT掃描可在出血部位見(jiàn)到高密度陰影，病灶周?chē)�常有低密度水腫區(qū)。

　　5.腔隙性腦梗塞(lacumer infarction)好發(fā)于50歲以后，有長(zhǎng)期高血壓、動(dòng)脈硬化史，起病通常為漸進(jìn)性，癥狀數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)到高峰，臨床癥狀較輕，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)體征有明顯孤立性質(zhì):如純運(yùn)動(dòng)性偏癱、失語(yǔ)等，多數(shù)患者可恢復(fù)，預(yù)后良好，CT檢查可確診，但腔隙小于2mm則不易發(fā)現(xiàn)。

　　6.顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(intracranial venous and sinusthrombosis):以矢狀竇、海綿竇、橫竇血栓多見(jiàn)。炎性者有顏面、口腔、眼、咽、中耳或顱內(nèi)感染史，非炎癥者病前有全身衰竭、脫水、產(chǎn)褥熱、顱腦外傷、血液病等病史。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛，進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，常有意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等全腦癥狀。局灶癥狀與受累部位有關(guān)，可出現(xiàn)眼肌麻痹、局灶性癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等。常呈進(jìn)展性中風(fēng)病程。腦脊液壓力增高，出血性梗塞時(shí)可為血性或黃變。頭部CT、MRI和靜脈竇造影可助診斷。

　　腦分水嶺梗塞、腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、煙霧病等也可引起失語(yǔ)癥狀。

　　(二)腦膿腫(brain adscess)初起時(shí)可有急性發(fā)熱、頭痛、嗜睡和局灶腦癥狀，周?chē)�血中性粒�?xì)胞增高，腦脊液中性粒細(xì)胞增多和蛋白質(zhì)增高，膿腫形成和逐漸增大后出現(xiàn)腦占位性損害癥狀，因耳源性腦膿腫占腦膿腫發(fā)病總數(shù)50%以上，且易發(fā)生在顳葉，故臨床感覺(jué)性失語(yǔ)癥及命名性失語(yǔ)癥較為常見(jiàn)。CT和MRI可確定診斷。

　　(三)顱內(nèi)腫瘤(intracrainal tumor)隨腫瘤的進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床出現(xiàn)逐漸增劇的頭痛、嘔吐等，查體可見(jiàn)視神經(jīng)乳并沒(méi)有水腫。并有進(jìn)行性加重的局灶癥狀，額、頂、顳葉受累時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)類(lèi)型失語(yǔ)癥。多數(shù)患者起病初期的失語(yǔ)癥狀為暫時(shí)性發(fā)作，亦有與局部運(yùn)動(dòng)性癲癇伴同出現(xiàn)，或構(gòu)成癲癇大發(fā)作先兆癥狀。臨床以命名性失語(yǔ)癥最為多見(jiàn)。CT和MRI可確診。

　　(四)顱腦外傷(craniocerebra trauma)　視損及部位不同，失語(yǔ)癥狀表現(xiàn)各異，如顳葉外傷多出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)，并見(jiàn)視野下象限同側(cè)偏盲;角回外傷多表現(xiàn)輕型感覺(jué)失語(yǔ)，閱讀困難比較突出等。

　　(五)腦寄生蟲(chóng)痛(cerebral parasitosis)腦型肺吸蟲(chóng)病以?xún)和�多�?jiàn)，主要表現(xiàn)為頭痛、視力障礙、癱瘓和癲癇發(fā)作，診斷主要依據(jù)流行病學(xué)史、肺吸蟲(chóng)病史、痰中肺吸蟲(chóng)卵、腦脊液肺吸蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和顱腦CT、MRI等。腦囊蟲(chóng)以頭痛、嘔吐、精神障礙、癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，皮下囊蟲(chóng)結(jié)節(jié)活檢、腦脊液嗜酸粒細(xì)胞增多、補(bǔ)伴結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性和頭顱CT、MRI檢查可診斷。其它腦型瘧疾、腦型血吸蟲(chóng)病也可引起失語(yǔ)。

　　(六)顱內(nèi)細(xì)菌、病毒感染(intracranial bacterial and virus infeetion)各種不同原因所致的腦膜炎、腦炎、腦蛛網(wǎng)膜炎也可引致失語(yǔ)，其中腦炎引起的失語(yǔ)常較明顯，且恢復(fù)困難，根據(jù)各種疾病的臨床表現(xiàn)，腦脊液改變及各自的特異性檢查可分別用出診斷。

　　(七)pick病和Alzheimer病　pick病初期失語(yǔ)可為命名性失語(yǔ)，口語(yǔ)語(yǔ)匯日見(jiàn)貧乏，錯(cuò)誤逐漸嚴(yán)重，最后完全失語(yǔ)。由于智力同時(shí)衰退，所以雖見(jiàn)失語(yǔ)日趨嚴(yán)重而患者不能自覺(jué)。Alzheimer病多出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)癥，錯(cuò)語(yǔ)多語(yǔ)比較突出。臨床遇有逐步發(fā)展的失語(yǔ)癥，無(wú)卒中開(kāi)端，也不見(jiàn)偏癱，且智力同時(shí)衰退，應(yīng)注意排除這兩種疾病。