2010臨床醫(yī)師考試《兒科學(xué)》沖刺復(fù)習(xí)重要考點(diǎn)(2)

　　2010臨床醫(yī)師考試《兒科學(xué)》沖刺復(fù)習(xí)重要考點(diǎn)：正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)

　　(1)呼吸系統(tǒng)：胎兒肺內(nèi)充滿液體，足月兒約30～35ml/kg，出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺癥狀。肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周時出現(xiàn)于羊水內(nèi)，但量少，直至35周時迅速增加，作用為降低肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡內(nèi)保存氣體。胎兒娩出后在聲、光、寒冷、觸覺等刺激下一開始第1次吸氣，接著啼哭，肺泡張開。1足月兒生盾第：1小時內(nèi)呼吸率可達(dá)60-80次/分，1小時后呼吸率降至40--50次/分，以后維持在40次/分左右。

　　早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸常不規(guī)則，吸奶后可有暫時性青紫，甚至發(fā)生呼吸暫停(呼吸停止在20秒以上，伴心率減慢，<100次/分，并出現(xiàn)發(fā)紺。肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病及肺不張。

　　(2)心血管系統(tǒng)：足月新生兒在睡眠時平均心率為120次/分，醒時可增至140～160次/分，且波動較大，范圍為90-160次/分。足月兒血壓平均為：70/50mmHg(9.3/6. 7kPa)。

　　早產(chǎn)兒心率偏快，安靜時平均為120～140次/分。血壓較低;部分可伴有動脈導(dǎo)管開放。

　　(3)消化系統(tǒng)足月兒出生時吞咽功能已完善，但食管下部括約肌松弛，胃底發(fā)育差，呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達(dá)，故新生兒易有溢奶，早產(chǎn)兒更多見。新生兒腸壁較薄每通透性高;有利于吸收母乳中免疫球蛋白，但也易使腸腔內(nèi)毒素及消化不全產(chǎn)物通過而進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒癥狀，足月兒除胰淀粉酶外，其余消化酶均已足夠消化蛋白質(zhì)及脂肪;早產(chǎn)兒各種消化酶不足，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，故脂肪消化吸收較差。早產(chǎn)兒在缺氧缺血，喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。

　　新生兒生后24小時內(nèi)排出胎便，由腸黏膜脫落上皮細(xì)胞、羊水及消化液組成，呈墨綠色，3-4天排完。早產(chǎn)兒由.于胎糞形成較少和煬齷動無辦，胎便排出常延遺。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因，早產(chǎn)兒肝功能更不成熟，生理性黃疸程度亦較足月兒重，且持續(xù)時間長，同時肝內(nèi)糖原貯存少，肝合成蛋白質(zhì)亦不足，常易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。

　　(4)泌尿系統(tǒng);嬰兒出生時腎小球濾過率低，濃縮功能差，不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。高鈉飲食使細(xì)跑外液容量增加，易發(fā)生鈉潴留和水腫;早產(chǎn)兒由予排鈉分?jǐn)?shù)高，腎小管對醛固酮反應(yīng)低下，如不注意補(bǔ)鈉，易產(chǎn)生低鈉血癥。

　　新生兒腎臟處理酸負(fù)荷能力不足，故易發(fā)生代謝牲酸中毒。早產(chǎn)兒腎小管排酸能力有，定限制，用普通牛奶人工喂養(yǎng)時，由于蛋白質(zhì)量多，酪蛋白含量高，內(nèi)源性氫離子產(chǎn)生增加超過腎小管排泄的能力，常可發(fā)生晚期代謝性酸中毒，改用人乳或嬰兒配方乳喂養(yǎng)，可使癥狀改善。新生兒腎小管對糖回吸收能力低下，早產(chǎn)兒尤甚，當(dāng)葡萄糖輸注率過商時常有尿糖出現(xiàn)。

　　(5)造血系統(tǒng)，足月新生兒出，生時臍血平均血紅蛋白值為170g/L,生后數(shù)小時由于不顯性失水及排出小便等，血紅蛋白值上升，以后逐漸下降，約于第11周恢復(fù)至臍血水平，早產(chǎn)兒下降幅度大而迅速。足月新生兒白細(xì)胞計數(shù)為(15-20)×109/L，3～10天降為(10---12)×109/L，早產(chǎn)兒較低為(6～8)×109/L;分類計數(shù)中，以中性粒細(xì)胞為主，4--6天后以淋巴細(xì)胞為主。血小板計數(shù)均在(200-300)×109 /L。足月兒血容量平均為85ml/kg(50--100ml/kg)，早產(chǎn)兒血容量范圍為89-—105ml/kg。

　　(6)神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒腦相對較大;重300-400g，占體重10%～20%(成人僅2%)，出生后頭圍生長速率每月為1. 1cm，至生后40周左右逐漸減緩。脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四、五腰椎間隙進(jìn)針。

　　足月兒出生時已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反應(yīng)、擁抱反射，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病時這些反射可能消失。正常情況下，生后數(shù)月這些反射亦自然消失。早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟與胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，以上原始反射很難引出或反射不完整。

　　在新生兒期，年長兒的一些病理性神經(jīng)反射如克氏征，巴氏征均可呈陽性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。

　　由于腦室管膜下存在著胚胎生發(fā)層組織，血管豐富，在無明顯外傷或窒息情況下，亦常發(fā)生腦室管膜下出血和腦室內(nèi)出血。

　　(7)體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚;產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，其分布多在中心大動脈、腎動脈周圍、肩胛間區(qū)、頸及腋窩等部位。早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫，甚至體溫不升。

　　胎兒體溫高于母體O.5℃，娩出后環(huán)境溫度較子宮內(nèi)低，體溫每分鐘下降O.1℃，如環(huán)境溫度適中，可逐漸回升。室溫過高時;早產(chǎn)兒因汗腺發(fā)育差，體溫易升高，足月兒能通過皮膚蒸發(fā)出汗散熱，但如水分供給不足時即可發(fā)生脫水熱。

　　(8)能量和體液代謝 新生兒熱能需要量取決于維持基礎(chǔ)代謝和生長的能量消耗，在適中環(huán)境溫度下，基礎(chǔ)熱能消耗為50kcal/kg(209kJ/kg)，加上活動、特殊動力作用、大便丟失和生長需要等，每日共需熱量約為100～120kcal/kgl(418--- 50flkJ/kg);初生嬰兒液體需要量與其體重和舊齡有關(guān)。足月兒每日鈉需要量l-2mmol/kg，<32周早產(chǎn)兒約需3～4mmol/kg;新生兒生后10天內(nèi)不需補(bǔ)充鉀，以后每日需鉀量l～2mmol/kg。早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇和降鈣素分泌較高，且終末器官對甲狀旁腺素反應(yīng)低下，常有低鈣血癥。

　　(9)免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟，皮膚黏膜薄嫩，易擦傷;臍部為開放傷口，細(xì)菌易繁殖并進(jìn)入血液;血清補(bǔ)體含量低，缺乏趨化因子，故白細(xì)胞吞噬作用差;T細(xì)胞對特異性外來抗原應(yīng)答差;免疫球蛋白IgG能通過胎盤，但與胎齡增長有關(guān)，早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過胎盤，特別是分泌型IgA缺乏，使新生兒易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。

　　(10)常見的幾種特殊生理狀態(tài)：①生理性黃疽：約60%的足月兒，80%鵠早產(chǎn)兒于生后第;2-3天開始出現(xiàn)皮膚。鞏膜黃染，其發(fā)生與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)有關(guān)。參見后述。②乳腺腫大：男女足月新生兒均可發(fā)生，生后3～5天出現(xiàn)，如蠶豆至鴿蛋大小，是因為母親的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒、，出生后母體雌激素影響中斷所致，多于2'3周后消退，不需處理，如強(qiáng)烈擠壓，可致繼發(fā)感染。