2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)之流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)

　　病因

　　(一)胚胎(或胎兒)因素

　　1.胚胎發(fā)育異常 為早期流產(chǎn)最常見(jiàn)原因，染色體異常所致的流產(chǎn)約占50～60%.

　　2.胎盤(pán)異常 由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤(pán)絨毛變性，或胎盤(pán)附著位置過(guò)低等，可使胎兒胎盤(pán)循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。

　　(二)母體因素

　　1.急性傳染病，可因病原體或毒素經(jīng)胎盤(pán)侵入，造成胎兒死亡，或因高熱，中毒引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn);

　　2.嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡;

　　3.內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功能不全，致蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育;

　　4.子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形，也可妨礙胚胎發(fā)育;

　　5.有時(shí)可因子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn);

　　6.強(qiáng)烈的精神刺激、外傷或性交也可引起流產(chǎn)，但常誘發(fā)因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。

　　(三)外界因素

　　可導(dǎo)致流產(chǎn)的有毒物質(zhì)有鎘、鉛、有機(jī)汞、DDT及其他放射性物質(zhì)等。這些有毒物質(zhì)可能是直接作用于胎兒體細(xì)胞，也可能通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，造成流產(chǎn)。

　　(四)免疫因素

　　母體妊娠后由于母兒雙方免疫不適應(yīng)而導(dǎo)致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有關(guān)免疫因素有配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失衡、孕期中母體封閉抗體、母體抗父方淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒抗體缺乏等。

　　(五)母兒血型不合

　　母兒血型不合者常引起晚期流產(chǎn)，例如ABO血型及Rh血型不合者。

　　病理

　　流產(chǎn)時(shí)的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，或胎盤(pán)后出血，形成胎盤(pán)后血腫。猶如異物刺激子宮，使之收縮排出胚胎及胎兒。有時(shí)底蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成也會(huì)促使胎兒死亡。子宮收縮使宮頸擴(kuò)張，出現(xiàn)陰道流血及妊娠產(chǎn)物部分排出。早期妊娠時(shí)，胎盤(pán)絨毛發(fā)育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，在妊娠8～12周時(shí)，胎盤(pán)絨毛已發(fā)育良好，密切連接于蛻膜，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盤(pán)已完全形成，流產(chǎn)時(shí)往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤(pán)，有時(shí)由于底蛻膜反復(fù)出血，凝固的血塊包繞胎塊，形成血樣胎塊，時(shí)間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時(shí)胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱(chēng)為石胎。

　　臨床分類(lèi)及其特征：

　　根據(jù)患者就診時(shí)的情況，流產(chǎn)可分為下列幾種，實(shí)際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程。

　　(一)先兆流產(chǎn)　

　　早期先兆流產(chǎn)主要表現(xiàn)為停經(jīng)一段時(shí)間后有早孕反應(yīng)，以后有陰道流血，量少，色紅，持續(xù)時(shí)間數(shù)日或數(shù)周，無(wú)痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，經(jīng)過(guò)治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續(xù)妊娠。

　　(二)難免流產(chǎn)　

　　指流產(chǎn)已不可避免，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，此時(shí)陰道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在頸口內(nèi)可見(jiàn)羊膜囊堵塞，子宮與停經(jīng)月份相符或略小。

　　(三)不全流產(chǎn)　

　　指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)。一般都是從難免流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)。此時(shí)由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過(guò)多致休克。婦科檢查，子宮頸口擴(kuò)張，見(jiàn)多量血液自頸口內(nèi)流出，有時(shí)見(jiàn)胎盤(pán)組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內(nèi)，部分仍留在宮腔內(nèi)，一般子宮小于停經(jīng)月份，但有時(shí)宮腔內(nèi)充滿(mǎn)血塊時(shí)，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。

　　(四)完全流產(chǎn)　

　　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道流血逐漸停止或僅見(jiàn)極少量，腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關(guān)閉，子宮略大或正常大小，陰道內(nèi)僅見(jiàn)少量血液或流血已停止。

　　(五)過(guò)期流產(chǎn)　

　　指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過(guò)兩個(gè)月，但仍未自然排出者。如時(shí)間不足2月者，稱(chēng)胚胎發(fā)育終止或胚胎死亡�；颊咧髟V有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時(shí)間可曾有先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大或反而縮小。如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大，無(wú)胎動(dòng)，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個(gè)月以上，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。

　　(六)習(xí)慣性流產(chǎn)　

　　指自然流產(chǎn)連續(xù)產(chǎn)生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。早期的原因有黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷等。晚期最常見(jiàn)的原因是宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。

　　診斷

　　(一)病史

　　必須詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無(wú)早孕反應(yīng)，陰道流血，如有陰道流血，應(yīng)追問(wèn)流血量及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無(wú)組織排出等。

　　(二)體格檢查

　　觀察患者全身情況，有無(wú)貧血，測(cè)量血壓、脈搏、體溫等。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行。檢查時(shí)操作要輕柔，以免加重癥狀;注意子宮頸口是否擴(kuò)張，有無(wú)組織堵塞，羊膜囊是否膨出;子宮位置、大小是否停經(jīng)月份相符合，有無(wú)壓痛等;雙側(cè)附件有無(wú)包塊。

　　(三)輔助檢查

　　1.可測(cè)定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明顯低于正常水平，提示滋養(yǎng)細(xì)胞及胎盤(pán)功能不足，可能流產(chǎn)。臨床上常用hCG測(cè)定，判斷胚胎胎兒預(yù)后醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理。

　　2.B超檢查

　　流產(chǎn)時(shí)，可用B超觀察有無(wú)胚囊及胎心胎動(dòng)，確定胚胎是否存活，鑒別流產(chǎn)類(lèi)型及某些流產(chǎn)原因，以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/P>

　　2011年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試趨勢(shì)預(yù)測(cè)分析

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