2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導：血管痙攣

2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科輔導：血管痙攣

　　血管痙攣是指動脈因外界因素或者自身的因素引起的在一段時間內(nèi)的異常收縮狀態(tài)。腦血管痙攣患者會有反復頭痛、頭暈、記憶力下降、情緒失調(diào)、睡眠障礙等癥狀，應(yīng)注意合理膳食、適量運動、戒煙限酒和保持心理平衡。

　　疾病鑒別

　　一、局灶性癲癇各種類型局灶性癲癇發(fā)作的表現(xiàn)與TIA有相似性，如癲癇感覺性發(fā)作或運動性發(fā)作易與TIA混淆。無張力性癲癇發(fā)作與猝倒發(fā)作相似。較可的是進行24小時腦電Holter監(jiān)測，如有局灶性癲癇放電則可確診為癲癇，如無異常則考慮為TIA的可能。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有局灶性非梗死性病灶，也可考慮為癲癇。

　　二、美尼爾病眩暈發(fā)作持續(xù)時間較長(可達2-3天)，伴有耳鳴，多次發(fā)作后聽力減退，且無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

　　三、暈厥病前多有眼發(fā)黑、頭昏和站立不穩(wěn)，伴有面色蒼白、出冷汗、脈細和血壓下降，和一過性意識障礙但倒地后很快恢復，且無神經(jīng)定位體征。多于直立位發(fā)生。

　　四、偏頭痛多起病于青春期，常有家族史，發(fā)作以偏側(cè)頭痛、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀為主，較少出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能喪失，發(fā)作時間也較長。無論何種因素所致TIA都應(yīng)看作是發(fā)生完全性卒中的重要危險因素，尤其是短時間內(nèi)反復多次發(fā)作者。本病可自行緩解，治療著重于預防復發(fā)。

　　治療措施

　　一、病因治療

　　查找原因和進行積極治療，尤應(yīng)加強對動脈粥樣硬化等的防治。

　　二、藥物治療

　　1.腦血管擴張劑及擴容劑早期使用可明顯減少和終止TIA臨床發(fā)作�？蛇x用倍他啶20mg加入5%葡萄糖500ml，或低分子右旋糖酐或706代血漿500ml靜滴。維腦路通、西比靈等也可能有一定效果。

　　2.抗血小板聚集劑可減少微栓子的發(fā)生。如無潰瘍病或出血性疾病者常用阿司匹林治療每日50mg--300mg不等，多數(shù)認為以較小劑量為宜，若長期服用劑量還可減少。潘生丁(25mg每日3次)與阿司匹林合用可起協(xié)同作用，且可減少阿司匹林劑量。如病人不宜用阿司匹林或服用阿司匹林療效不理想者，可改用噻氯吡啶(Ticlopidine200--250mg每日1--2次)或力克栓(ticlid)250mg，每日1次)，治療中，均需注意加強對出血等毒副作用的防治。

　　3.抗凝治療對發(fā)作頻繁、病情嚴重和逐次加重，且無明顯抗凝治療禁忌者，及早進行抗凝治療對減免發(fā)作和預防腦梗死均有積極意義。常用肝素12500U加入5%葡萄糖生理鹽水中緩慢靜滴，同時第一天可口服新雙香豆素300mg或雙香豆素100--200mg或華法令4--6mg。每天檢查凝血酶元時間及活動度，待穩(wěn)定后每周測一次，以調(diào)整口服藥量，要求靜脈凝血時間維持在20--30分鐘，凝血酶元活動度在15--25%。以后維持量為新雙香豆素150--225mg，雙香豆素25--75mg或華法令2--4mg。治療期間應(yīng)注意防治出血并發(fā)癥。停藥應(yīng)逐漸減量，以免發(fā)生"回跳作用"。由于此治療難以控制藥量，且出血并發(fā)癥多，目前國內(nèi)較少采用。

　　4.鈣拮抗劑能選擇性地作用于腦血管平滑肌的鈣通道，阻止鈣離子由細胞外流入細胞內(nèi)，具有防止腦動脈痙攣、擴張血管、增加腦血流和維持紅細胞變形能力等作用。一般多選用西比靈5--10mg，每日一次。 　　5.其它如體外反博、紫外線光量子療法和血液稀釋方法，以及川芎、丹參等活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)中藥也可選用。

　　三、外科手術(shù)治療

　　經(jīng)血管造影證實有頸部大動脈有明顯狹窄或閉塞病變，藥物療效差，病人一般情況允許，且有條件者可考慮頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、支架放置術(shù)或顱內(nèi)顱外血管吻合術(shù)。對消除微栓塞、改善腦血流量和建立側(cè)支循環(huán)均有一定療效。由于并非根治方法，且手術(shù)指征及效果尚未肯定，國內(nèi)尚較少采用。

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