抗抑郁藥在腸易激綜合征治療中的應(yīng)用

　　腸易激綜合征(IBS)是一類以慢性或發(fā)作性腹痛、腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，和其他功能性疾病一樣，IBS病理生理機(jī)制尚未完全闡明，可能與胃腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感、精神心理因素、神經(jīng)一內(nèi)分泌。免疫功能紊亂、腸道感染及遺傳等因素有關(guān)。

　　臨床上對本癥采用綜合治療，包括飲食和生活調(diào)整、針對主要癥狀的對癥治療(包括緩瀉劑、止瀉劑、高選擇性鈣離子通道拮抗劑及解痙劑等)。15%一20%患者經(jīng)常規(guī)治療無效或效果欠佳，癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，患者頻繁就診，嚴(yán)重影響工作，生活質(zhì)量顯著下降，同時也耗費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。人們已經(jīng)注意到精神心理因素在IBS發(fā)病、癥狀發(fā)作與持續(xù)、治療效果等方面起著不可忽視的作用。

　　IBS與焦慮抑郁在發(fā)病因素上具有特征性聯(lián)系，包括高水平的心理壓力、濫用藥物史、普遍抑郁和焦慮障礙家族史、相似的遺傳因素以及對抗抑郁劑的治療反應(yīng)。IBS患者的精神緊張往往先于或伴隨腸道癥狀出現(xiàn)，提示精神心理異常在IBS發(fā)病中可能誘發(fā)或加重患者癥狀。精神心理壓力可使胃腸道功能失衡，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動紊亂及內(nèi)臟高敏感，并通過刺激內(nèi)臟高敏感誘發(fā)IBS患者癥狀發(fā)作。

　　IBS患者面對應(yīng)激事件的消極應(yīng)對方式也是導(dǎo)致癥狀發(fā)作和加重的一個原因。已有證據(jù)顯示，IBS患者在遭遇應(yīng)激性事件后，情緒刺激會對腸道蠕動功能產(chǎn)生影響，引起胃。結(jié)腸反射過度、胃排空改變、小腸收縮及傳輸增強(qiáng)。精神心理因素可通過中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)兩條途徑影響胃腸功能，其中腦。

　　腸軸在IBS的發(fā)病中起主要作用。通過腦功能核磁顯像技術(shù)(fMRI)發(fā)現(xiàn)IBS患者中樞神經(jīng)系，精神心理應(yīng)激可通過刺激中樞的情感活動系統(tǒng)(emotionalmotor system，EMS)參與患者內(nèi)臟高敏感的形成，對胃腸道功能產(chǎn)生影響。EMS包含5一羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素能纖維，接受來自軀體、內(nèi)臟的神經(jīng)沖動刺激，經(jīng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合后，通過神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和自主神經(jīng)支配全身。

　　動物實(shí)驗(yàn)表明心理和生理應(yīng)激可使大鼠胃排空延緩、結(jié)腸傳輸加快，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路中內(nèi)源性促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)通過腦內(nèi)CRF受體參與調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動，內(nèi)源性5-HT釋放并與5-HT，受體結(jié)合亦參與上述過程。IBS與精神心理因素相互作用，互為因果，其癥狀也可能是焦慮和抑郁的軀體化表現(xiàn)，而這些頑固的軀體化癥狀又可加重患者精神心理障礙。

　　臨床觀察中發(fā)現(xiàn)經(jīng)常規(guī)治療無效的IBS患者合并精神心理障礙的比例高達(dá)70%一90%，一項(xiàng)薈萃分析顯示57.9%的IBS患者經(jīng)抗抑郁治療有效。

　　抗抑郁劑治療IBS的可能療效機(jī)制主要基于：

　　(1)通過腦一腸軸作用于內(nèi)臟功能神經(jīng)，調(diào)節(jié)腸道蠕動及降低內(nèi)臟敏感性;

　　(2)通過作用于5-HT遞質(zhì)系統(tǒng)抑制5-HT再攝取，進(jìn)而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT、去甲腎上腺素及多巴胺水平，調(diào)節(jié)下丘腦。垂體一腎上腺軸、甲狀腺軸，改善焦慮抑郁癥狀，提高焦慮抑郁患者的認(rèn)知功能，提高痛閾、緩解疼痛。

　　同時，應(yīng)注意，IBS患者抗抑郁治療有其特殊性，臨床研究顯示合并明顯焦慮抑郁及軀體化癥狀的難治性IBS患者使用抗抑郁劑治療可獲得癥狀緩解，國際上對IBS患者使用抗抑郁劑治療的適應(yīng)證尚未形成共識性意見。

　　根據(jù)相關(guān)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下幾種情形，供臨床醫(yī)生在考慮IBS患者是否需要抗抑郁治療時參考：

　　(1)IBS患者合并明顯抑郁焦慮;

　　(2)IBS患者合并明顯軀體化障礙，或有性虐待史，需考慮使用抗抑郁藥物或精神心理治療;

　　(3)就難治性IBS患者而言，IBS癥狀長期遷延不愈，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒障礙，從而進(jìn)一步加重其軀體癥狀，這些心理生理因素的相互作用可能是導(dǎo)致患者常規(guī)治療無效的基礎(chǔ)。

　　因此，針對這類IBS患者，在醫(yī)患充分溝通的基礎(chǔ)上，可嘗試使用抗抑郁劑以改善整體癥狀舊。

　　臨床中使用的抗抑郁藥物種類繁多，并無相關(guān)資料推薦何種抗抑郁劑更適合IBS患者。臨床上藥物的選擇宜根據(jù)患者具體情況，充分考慮抗抑郁劑對腸道癥狀的可能影響，必要時征詢精神心理�？漆t(yī)師的意見。

　　口服抗抑郁劑可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用、心臟傳導(dǎo)異常等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的出現(xiàn)會極大地影響患者用藥依從性。建議抗抑郁劑從小劑量開始，通常初始劑量為治療精神疾病推薦劑量的1/3-1/2，并根據(jù)患者腸道癥狀、軀體化癥狀及情緒、睡眠改善情況進(jìn)行劑量調(diào)整，通常為7d后加量。

　　對多數(shù)IBS患者來說，治療有效劑量比精神心理科常規(guī)使用劑量小，療效出現(xiàn)需要2～3個月。對伴有明顯焦慮抑郁情緒及軀體化障礙的患者，維持治療時間較長，需半年至1年，甚至更長時間，必要時需精神心理專科會診，并輔以精神心理行為治療。

　　患者在初次使用抗抑郁藥物治療時，會因藥物增強(qiáng)體內(nèi)5-HT、去甲腎上腺素或多巴胺能神經(jīng)作用，出現(xiàn)口干、多汗、嗜睡、失眠、頭暈、心動過速或便秘等不良反應(yīng)，這通常是患者中斷治療的主要原因舊J.因此，在開始治療前讓患者和家屬充分理解抗抑郁劑治療的重要性、可能的療效和不良反應(yīng)是保證治療成功的關(guān)鍵。

　　在抗抑郁劑治療IBS的研究中存在納入病例數(shù)較少、脫落率較高等情況，這使得對抗抑郁劑治療IBS的療效評估受到影響。有必要研究IBS抗抑郁治療的適應(yīng)證，設(shè)計(jì)隨機(jī)雙盲安慰劑對照性研究，客觀評估抗抑郁劑的療效和安全性，進(jìn)一步探討抗抑郁劑治療IBS的療效機(jī)制，以指導(dǎo)臨床規(guī)范治療。