2013病理生理學理論指導：心力衰竭的發(fā)病機制

　　心力衰竭的發(fā)病機制

　　一、心肌收縮功能障礙

　　(一)心肌收縮相關蛋白質(zhì)的破壞

　　1. 心肌細胞壞死

　　當心肌細胞受到各種嚴重的損傷因素作用后，心肌細胞發(fā)生壞死。引起心肌細胞壞死最常見的原因是急性心肌梗死。

　　2. 心肌細胞凋亡

　　細胞凋亡(apoptosis)是指由體內(nèi)外因素觸發(fā)細胞內(nèi)預存的死亡程序而導致的細胞死亡過程。

　　心衰過程中的許多病理因素如氧化應激、前后負荷過重、某些細胞因子等可誘導心肌細胞凋亡。

　　對來自心力衰竭病人心肌標本的研究也證實，心肌凋亡指數(shù)(apoptotic index)高達35.5%，而對照僅0.2%--0.4%。

　　可引起心肌細胞凋亡的因素：

　　(1)氧化應激：

　　(2)細胞因子

　　(3)鈣穩(wěn)態(tài)失衡

　　(4)線粒體功能異常

　　(二)心肌能量代謝紊亂

　　1.心肌能量生成障礙

　　最常見的原因是心肌缺血、缺氧。VitB1缺乏可導致丙酮酸氧化脫羧障礙也可使ATP生成減少。

　　2.心肌能量利用障礙

　　肌球蛋白ATP酶同工酶有V 1 、V 2 、V 3 三種。V 1 由兩條α肽鏈(αα)組成，活性最高;V 2 由α及β肽鏈(αβ)組成，活性次之;V 3 由兩條β鏈(ββ)組成，活性最低。

　　過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶的活性下降，原因是該酶的肽鏈結構發(fā)生變異，由原來高活性的 V1 型ATP酶逐步轉變?yōu)榈突钚缘?V3 型ATP酶。

　　(三)心肌興奮--收縮耦聯(lián)障礙

　　1、肌漿網(wǎng)處理Ca2+ 功能障礙

　　肌漿網(wǎng)通過攝取、儲存和釋放三個環(huán)節(jié)來調(diào)節(jié)胞內(nèi)的Ca2+濃度，心衰時肌漿網(wǎng)對鈣處理功能紊亂，導致心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙。

　　(1)肌漿網(wǎng)攝取Ca2+能力減弱:

　　心肌缺血缺氧，ATP供應不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱可導致肌漿網(wǎng)從胞漿中攝取Ca2+的能力下降。

　　(2)肌漿網(wǎng)儲存Ca2+減少:

　　心力衰竭時肌漿網(wǎng)Ca2+泵的攝鈣能力下降，而線粒體攝取Ca2+反而增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存，導致心肌收縮時釋放到胞漿中的Ca2+減少，心肌收縮性減弱。

　　(3)肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量下降：

　　Ry-受體(ryanodin receptor,RyR)是肌漿網(wǎng)上重要的Ca2+釋放通道，心衰時，RyR蛋白及RyR的mRNA均減少，使肌漿網(wǎng)Ca2+釋放能力下降。

　　2、Ca2+內(nèi)流障礙

　　Ca2+內(nèi)流的主要途徑有兩條：經(jīng)過Ca2+通道內(nèi)流;經(jīng)過Na+-Ca2+交換體內(nèi)流。

　　Ca2+通道分為“電壓依賴性”Ca2+通道和“受體操縱性”Ca2+通道。

　　伴有嚴重心肌肥大的心力衰竭，其心肌內(nèi)去甲腎上腺素含量降低，心肌肌膜β-受體密度相對減少，腺苷酸環(huán)化酶活性降低，“受體操縱性”Ca2+通道關閉，Ca2+內(nèi)流受阻。

　　細胞外液的K+與Ca2+在心肌細胞膜有競爭作用，因此高鉀血癥時K+可阻止Ca2+的內(nèi)流。