2013臨床醫(yī)師內(nèi)科：急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和診斷

　　急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥。約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎;5%的患者未合并膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。

　　臨床表現(xiàn)和診斷

　　1.病史 女性多見，男女發(fā)病率隨著年齡變化，50歲前男女之比為1：3，50歲后為1：1.5.多數(shù)患者發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。典型發(fā)病過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后�；蛟谝归g發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個(gè)急性發(fā)作患者都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。患者常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%～25%的患者可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊黏膜進(jìn)入循環(huán)�；蜞徑�炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致。若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。

　　2.體格檢查 右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有些患者可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查 85%的患者有輕度白細(xì)胞升高(12～15×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2患者有血清膽紅素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。

　　4.影像學(xué)檢查 B超檢查，可顯示膽囊增大。囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對急性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%～90%。此外，如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影，95%的患者可排除急性膽囊炎。

　　5.診斷及鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，診斷一般無困難，但應(yīng)注意與消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。