2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師解剖學(xué)輔導(dǎo)：淺層結(jié)構(gòu)

　　胸壁前部皮膚較薄，在淺筋膜中有皮神經(jīng)、淺動脈、淺靜脈、淺淋巴管和乳腺等。

　　1.皮神經(jīng)cutaneousnerve

　　(一)肋間神經(jīng)的皮支，即胸神經(jīng)前支的皮支。第2～7肋間神經(jīng)在肋間內(nèi)、外肌之間循環(huán)肋溝前行，至腋前線附近發(fā)出外側(cè)皮支，穿肋間外肌，經(jīng)前鋸肌的肌齒之間，然后從深筋膜淺出，分為前、后兩支。主干繼續(xù)前行，在距胸骨邊緣約1厘米處依次穿肋間外膜、胸大肌及深筋膜，成為前皮支而終。第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支行向外側(cè)經(jīng)腋窩底，分布于臂上份的后內(nèi)側(cè)面故稱為肋間臂神經(jīng)intercostobrachialnerves。

　　胸部皮膚的神經(jīng)分布有明顯的節(jié)段性，但也有重疊分布的特征，即在一個肋間隙范圍的皮膚，除由同序數(shù)的肋間神經(jīng)支配外，還有上、下鄰位的肋間神經(jīng)分布，因而，當(dāng)一或二條肋間神經(jīng)損傷時，往往查不出感覺喪失的體征。

　　(二)鎖骨上神經(jīng)supraclavicular nerves 為頸叢的皮支。鎖骨上神經(jīng)的分支跨鎖骨淺面至胸上部，分布于第2肋以上的胸壁、肩峰等處的皮膚。

　　2.淺血管

　　(一)胸腹壁靜脈 thoracoepigastric veins 位于胸側(cè)壁，由一些小靜脈匯成，下端起于臍周靜脈網(wǎng)，上端匯入胸外側(cè)靜脈。它連結(jié)上、下靜脈系統(tǒng)，當(dāng)門靜脈高壓時，參與構(gòu)成門一腔靜脈的側(cè)支循環(huán)。

　　(二)頭靜脈 cephalic vein 頭靜脈為上肢重要的淺靜脈，此部可見它于三角肌與胸大肌之間的溝內(nèi)向上內(nèi)走行，穿過喙鎖胸筋膜，匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈。

　　(三)胸廓內(nèi)動、靜脈的穿支　胸廓內(nèi)動脈在行徑中發(fā)出肋間支和穿支，后者與肋間神經(jīng)前皮支一起在胸骨緣處從肋間隙淺出。女性的第2～4肋間隙的穿支較發(fā)達(dá)，分布于乳房。與胸廓內(nèi)動脈穿支伴行的還有胸廓內(nèi)靜脈的穿支。

　　(四)肋間動、靜脈的穿支　肋間血管在行程中發(fā)出分支分布于鄰近結(jié)構(gòu)，在腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支隨肋間神經(jīng)外側(cè)皮支淺出，并發(fā)出分支供應(yīng)乳房。動脈前端與胸廓內(nèi)動脈的肋間支吻合。

　　3.乳房 mamma

　　乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常較外觀大，其內(nèi)側(cè)2/3位于胸大肌之前，內(nèi)側(cè)緣達(dá)胸骨旁線，外側(cè)1/3可達(dá)腋中線附近，位于前鋸肌表面，下、下界延伸于第2～7肋之間。乳房的大小、形態(tài)、位置和機(jī)能與女性的發(fā)育、妊娠等因素有關(guān)。

　　乳房的中央部有乳頭，乳頭周圍色深的區(qū)域叫乳暈。乳房內(nèi)含有蜂窩狀脂肪組織和15～20個囊狀的乳房小葉，每個小葉是一個囊管泡狀腺，有一總導(dǎo)管稱輸乳管。輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列，各輸乳管向乳頭匯集，至乳頭的基底部呈壺腹樣膨大，稱輸乳竇，在乳頭尖端處變細(xì)為輸乳孔，開口于乳頭。有些輸乳管在到達(dá)乳頭之前即相互匯合，所以輸乳孔的數(shù)目往往少于乳房小葉和輸乳管的數(shù)目。乳房膿腫切開引流時，應(yīng)采取放射狀切口，以避免損傷輸乳管。乳暈內(nèi)含有乳暈腺，為變形的皮脂腺，妊娠時顯著增大。

　　胸部的淺筋膜包裹整個乳房，構(gòu)成乳腺囊，乳腺囊伸入到各小葉之間形成小葉間隔，對乳腺組織和脂肪組織起支持作用。這些纖維間隔稱為乳房懸韌帶或叫庫柏氏(Cooper’s)韌帶，連于皮膚與胸肌筋膜之間，當(dāng)乳腺癌時，腺組織腫脹、增生，乳房懸韌帶并不隨之伸展，牽拉皮膚形成許多小凹陷，呈“桔皮樣變”

　　女性乳房的淋巴管網(wǎng)非常豐富，淋巴流向與炎癥的擴(kuò)散和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的途徑關(guān)系密切，因此具有重要的臨床意義。乳房的淋巴管網(wǎng)可分淺、深兩組，兩組之間有豐富的吻合，乳房的淋巴管回流大體可歸納如下：(1)乳房外側(cè)部和外上部的淋巴管向外上方走行，繞胸大肌下緣和穿過胸大肌，注入沿胸外側(cè)動脈分布的腋淋巴結(jié)前群(胸肌淋巴結(jié)群);(2)乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管穿肋間隙，注入沿胸廓內(nèi)動脈排列的胸骨旁淋巴結(jié)，并借之與前縱隔的淋巴結(jié)相聯(lián)系;(3)乳房下內(nèi)側(cè)部與腹壁上部的淋巴管有吻合，也可穿過腹壁與膈下間隙、肝等的淋巴管吻合;(4)乳房深面可形成2～3條淋巴管，穿過胸大肌，沿胸小肌表面向上直接注入腋窩尖淋巴結(jié)或鎖骨下淋巴結(jié);(5)兩側(cè)乳房之間借助淺淋巴管相互交通;(6)乳房淋巴管有時直接注入頸深下淋巴結(jié)。

　　乳房的血液供應(yīng)非常豐富，主要來自胸外側(cè)動脈、肋間動脈以及胸廓內(nèi)動脈的穿支，靜脈伴隨動脈走行。