2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師解剖學(xué)輔導(dǎo)：胸膜和胸膜腔

　　一、胸膜

　　胸膜pleura是一層薄而光滑的漿膜，具有分泌和吸收等功能。可分為互相移行的內(nèi)、外兩層，內(nèi)層被覆于肺的表面，叫做臟胸膜visceralpleura 或肺胸膜pulmonarypleura;外層襯于胸腔壁內(nèi)面，叫做胸膜parietal pleura.

　　1.臟胸膜

　　緊貼于肺的表面，與肺實(shí)質(zhì)緊密結(jié)合，在肺葉間裂處深入于裂內(nèi)，包被各肺葉。

　　2.壁胸膜

　　依其所貼附的部位不同可分為四個(gè)部分。包被在肺尖上方的部分叫胸膜頂cupula of pleura，呈穹窿狀突入頸部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2-3厘米。貼附在胸壁內(nèi)面的叫肋胸膜costalpleura, 與胸壁易于剝離。縱隔胸膜mediastinal pleura 呈矢狀位、貼附于縱隔兩側(cè)，其中部包繞肺根后移行于臟胸膜。在肺根的下方，系于縱隔外側(cè)面與肺內(nèi)側(cè)面之間的臟、壁胸膜移行部形成雙層的胸膜皺襞，叫做肺韌帶pulmonaryligment。與膈上面緊密結(jié)合的部分叫膈胸膜diaphragmtic pleura.

　　二、胸膜腔及胸膜的隱窩

　　由于胸膜臟、壁兩層在肺根和肺韌帶處互相移行，在左、右兩肺周圍各形成了完全封閉的胸膜腔pleuralcavity。胸膜腔的內(nèi)壓低于大氣壓，呈負(fù)壓狀態(tài)，腔內(nèi)有少量漿液，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)胸膜臟、壁層間的摩擦。正常情況下，由于胸膜腔內(nèi)負(fù)壓及漿液的吸附作用，使臟、壁胸膜緊密地貼在一起。但在壁胸膜各部轉(zhuǎn)折處，臟、壁胸膜之間有一定的間隙，稱為胸膜隱窩(竇)。其中以肋胸膜和膈胸膜轉(zhuǎn)折處與肺下外緣之間形成的肋膈隱窩costodiaphragmaticrecess最大且位置最深，即使深吸氣也不能完全被肺所充滿，因此，胸膜腔內(nèi)的積液常蓄積于此。左側(cè)肋胸膜與縱隔胸膜在前方的轉(zhuǎn)折處與左肺前內(nèi)緣(相當(dāng)于肺的心切跡處)之間為肋縱隔隱窩costomediastinalrecess, 位于胸骨左側(cè)第4-5肋間隙的后方。

　　三、胸膜的神經(jīng)分布

　　支配壁胸膜的神經(jīng)為肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)，屬軀體感覺神經(jīng)。胸膜炎等疾患刺激神經(jīng)引起的疼痛不僅可沿肋間神經(jīng)向胸、腹壁放射，也可沿膈神經(jīng)向頸部和肩部放射。臟胸膜的神經(jīng)來自肺叢，經(jīng)肺門沿肺動(dòng)脈的外膜、支氣管周圍和小葉間隔進(jìn)入肺表面，屬內(nèi)臟感覺神經(jīng)。

　　四、胸膜和肺的體表投影

　　1.壁胸膜各部的反折線及體表投影

　　胸膜的前界為肋胸膜與縱隔胸膜的反折線，左、右略有不同。雙側(cè)均從胸膜頂起始，經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后面斜向下內(nèi)，至第2胸肋關(guān)節(jié)水平，向中線靠攏，并垂直向下，到第4胸肋關(guān)節(jié)處，兩側(cè)分開。右側(cè)者向下跨過右劍肋角(劍突與肋弓之間的夾角)轉(zhuǎn)向外側(cè)，移行于下界。左側(cè)自第4胸肋關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向外下，在距胸骨側(cè)緣外側(cè)約2.5厘米處下行，達(dá)左側(cè)第6肋軟骨中點(diǎn)移行于下界。兩側(cè)胸膜前界中段靠攏，下、下端各形成一個(gè)三角形的間隙，上方的間隙位于胸骨柄的后方，稱為上胸膜間區(qū)(胸腺區(qū));下方的間隙位于胸骨左緣和第4、5肋間隙前端的后方，稱下胸膜間隙(心包區(qū))。

　　胸膜的下界為肋胸膜與膈胸膜的反折線。右側(cè)自第6胸肋關(guān)節(jié)、左側(cè)自第6肋軟骨中點(diǎn)起始，兩側(cè)均轉(zhuǎn)向外下方，在鎖骨中線與第8肋相交，在腋中線與第10肋相交。由此向后，幾乎水平向內(nèi)，達(dá)第12胸椎棘突。右側(cè)由于膈的位置稍高，其胸膜下界亦略高。

　　2.肺的體表投影

　　肺(即臟胸膜)的體表投影前界與壁胸膜大致相同，僅左肺前界在第4胸肋關(guān)節(jié)處，沿第4肋軟骨轉(zhuǎn)向外側(cè)，至左胸骨旁線稍內(nèi)側(cè)處轉(zhuǎn)向下至第6肋軟骨中點(diǎn)處移行下界，與壁胸膜前界間形成肋縱隔隱窩。肺的下界較壁膜下界在各標(biāo)志線高約兩個(gè)肋骨，即在鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線與第8肋相交，最后在脊柱側(cè)方達(dá)第10胸椎棘突平面。肺下緣與壁胸膜下界間形成半環(huán)形的肋膈隱窩。