2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試婦科學(xué)輔導(dǎo)：內(nèi)生殖器

　　一、陰道

　　為性交器官及月經(jīng)血排出與胎兒娩出的通道，呈扁平管狀，外窄內(nèi)寬，頂端有子宮頸凸出，環(huán)繞子宮頸周圍的部分，稱“陰道穹窿”。分為前后左右四個(gè)部分，以后穹窿較深。陰道前壁長(zhǎng)約7～9cm，以一層較薄的疏松結(jié)締組織與尿道及膀胱相隔。后壁長(zhǎng)約10～12cm，上段僅有很薄的組織(僅有陰道壁和子宮直腸陷凹的一層腹膜)和腹腔隔開，中段為一層較薄的疏松結(jié)締組織與直腸相隔，上段和出口與直腸及會(huì)陰相毗鄰。陰道粘膜有很多皺折，粘膜下肌肉層及疏松結(jié)締組織，伸展性很大。陰道粘膜無(wú)分泌腺，細(xì)胞含有糖元，經(jīng)陰道桿菌分解后產(chǎn)生乳酸，使陰道保持一定的酸度(pH4.5)，有防止致病菌繁殖的作用。陰道上皮細(xì)胞受卵巢性激素的影響而發(fā)生周期性變化。因此，將脫落的陰道上皮細(xì)胞作涂片染色檢查，是了解卵巢功能的方法之一。

　　二、子宮

　　是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官，位于骨盆腔中央，在膀胱與直腸之間，如倒置、前后略扁的梨形，子宮大小與年齡及生育有關(guān)，未產(chǎn)者約長(zhǎng)7.5cm、寬5cm、厚3cm，子宮可分為底、體與頸三個(gè)部分，上三分之二為“子宮體部”;體的上部?jī)蓚?cè)輸卵管入口線以上稍隆突部為“子宮底部”，下三分之一為“子宮頸部”，子宮頸下半部伸入陰道稱“宮頸陰道段”，上半部為“宮頸陰道上段”。宮腔呈倒置三角形，深約6cm，上方兩角為“子宮角”，通向輸卵管。下端狹窄為“峽部”，長(zhǎng)約1cm，其下通向?qū)m頸管(圖5)。峽部上界因解剖上較狹窄，有人稱之為“宮頸解剖內(nèi)口”，下界因粘膜在此由子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸內(nèi)膜，稱“宮頸組織內(nèi)口”。峽部在妊娠期逐漸擴(kuò)展，臨產(chǎn)時(shí)形成子宮下段。宮頸管為梭形上為內(nèi)口，下開口于陰道，為宮頸外口，未產(chǎn)者呈圓點(diǎn)狀，已產(chǎn)者因分娩時(shí)裂傷，多呈“一”字形(圖6)。宮頸以外口為界，分為上下兩唇。宮頸寬約1.5～2.5cm，硬度如軟骨。輸尿管由上向下在距宮頸側(cè)僅約2～2.5cm處，在子宮動(dòng)脈的后方與之交叉，再向下經(jīng)陰道側(cè)穹窿頂端繞向前方進(jìn)入膀胱壁。在此區(qū)域內(nèi)行婦科手術(shù)時(shí)，必須警惕，防止損傷輸尿管。宮體與宮頸比例因年齡而異,嬰兒期為1:2,青春期為1:1，生育期為2:1，

　　子宮正常稍向前彎曲，前壁俯臥于膀胱上，與陰道幾乎成直角，位置可隨膀胱直腸充盈程度的不同而改變。

　　子宮壁由外向內(nèi)為漿膜、肌層及粘膜(即內(nèi)膜)三層。粘膜又分功能層(致密層與海綿層)與基底層兩部分。青春期開始，受卵巢激素的影響，功能層發(fā)生周期性變化(增殖、分泌及脫落)，而基底層無(wú)周期性變化。肌層最厚，分為內(nèi)、中、外三層。外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層肌纖維交織如網(wǎng)，分娩后收縮可壓迫貫穿其間的血管，起止血作用。漿膜層緊緊覆蓋宮底及宮體，在前方相當(dāng)于峽部下界處折向膀胱，形成“子宮膀胱皺襞”。漿膜疏松地覆蓋著峽部，在行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮切除術(shù)時(shí)，即在此切開腹膜，推開膀胱，露出子宮下段及頸部。子宮后壁漿膜則向下掩蓋宮頸上段及陰道后壁上段，反折至直腸，形成“子宮直腸陷窩”，此為腹腔最低部分。與陰道后穹窿僅有陰道壁、少量結(jié)締組織及一層腹膜相隔。臨床上，當(dāng)腹腔內(nèi)出血或感染化膿時(shí)，血液或膿液多積于此，可從陰道后穹窿進(jìn)行穿刺抽吸或切開引流，以達(dá)診斷、治療目的。

　　三、子宮韌帶

　　子宮共有三對(duì)韌帶支持

　　1.闊韌帶　是子宮漿膜前后葉在子宮兩側(cè)會(huì)合后形成如翼形的腹膜皺襞，兩側(cè)向盆壁伸展，與腹膜壁層相延續(xù)，其間主要含有少量結(jié)締組織及豐富的血管。闊韌帶的上緣為游離部分，內(nèi)側(cè)2/3包繞輸卵管，外側(cè)1/3由輸卵管傘端延達(dá)盆壁，稱“骨盆漏斗韌帶”(簡(jiǎn)稱盆漏斗韌帶)，卵巢動(dòng)、靜脈由此韌帶穿過(guò)。在闊韌帶下部，橫行于子宮兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間為一對(duì)堅(jiān)韌的平滑肌與結(jié)締組織纖維束，是固定宮頸，維持子宮位置的主要結(jié)構(gòu)，稱“主韌帶”。子宮動(dòng)、靜脈及輸尿管貫穿其間。

　　2.圓韌帶　為一對(duì)近圓形的肌纖維束，有腹膜覆蓋。起于子宮底兩角輸卵管的前下方，向前向外延續(xù)，通過(guò)腹肌溝管止于陰阜及大小陰唇內(nèi)，有維持子宮前傾的作用。

　　3.子宮骶骨韌帶　由宮頸后上方兩側(cè)向后伸延，繞過(guò)直腸兩側(cè)止于第二、第三骶骨前的筋膜，將宮頸向后上方牽引，有間接維持子宮前傾的作用。

　　四、輸卵管

　　輸卵管位于子宮底的兩側(cè)，長(zhǎng)約8～14cm，由內(nèi)向外分為四部(圖8)，即間質(zhì)部，為通過(guò)子宮肌壁的部分，管腔狹窄，長(zhǎng)約1cm;峽部，為緊連子宮角的較狹窄部分，長(zhǎng)約2～3cm;壺腹部，為外側(cè)較寬大部分，長(zhǎng)約5～8cm;傘端或漏斗部，為輸卵管末端，形似漏斗，游離端有很多細(xì)傘，開口于腹腔。輸卵管由腹膜、肌織膜及粘膜三層組成，粘膜有很多皺襞，愈近傘端愈厚，皺襞也愈多。炎癥可造成粘膜粘連，致管腔變窄或堵塞，可引起輸卵管妊娠或不孕。粘膜表面為單層高柱狀細(xì)胞，其中有分泌細(xì)胞及纖毛細(xì)胞，纖毛向?qū)m腔方向擺動(dòng)。肌織膜與粘膜相反，愈近子宮愈厚，收縮時(shí)使輸卵管向?qū)m腔方向蠕動(dòng)，加上纖毛的擺動(dòng)，有助于卵子或受精卵向?qū)m腔輸入。

　　五、卵巢

　　為女性生殖腺，有產(chǎn)生卵子及女性性激素的功能。卵巢呈扁橢圓形，左右各一，成年婦女的卵巢約3.5×2.5×1.5cm大小，色灰白，位于闊韌后方輸卵管之下，由卵巢系膜與闊韌帶后葉相連，內(nèi)側(cè)借卵巢固有韌帶與子宮相接，外側(cè)與盆漏斗韌帶相連。卵巢由里向外為髓質(zhì)、皮質(zhì)、白膜及生發(fā)上皮。髓質(zhì)內(nèi)含大量血管、神經(jīng)和淋巴管;皮質(zhì)含有大量處于不同發(fā)育階段的卵泡及黃體和白體等。白膜為一層白色纖維組織，外覆單層立方形上皮細(xì)胞，為生發(fā)上皮。