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第一章 呼吸系統(tǒng)疾病

§8 肺結(jié)核

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.結(jié)核菌引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核桿菌，牛型少見。

　　2.感染途徑呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。只有受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲，而人體免疫力低下時，感染后才發(fā)病。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者的痰液。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。

　　3.人體的反應(yīng)性

　　(1)免疫與變態(tài)反應(yīng)人體對結(jié)核菌的自然免疫力是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力則具有特異性。能把入侵結(jié)核菌殺死或嚴(yán)密包圍，制止擴(kuò)散，促進(jìn)病灶愈合。獲得性免疫強(qiáng)于自然免疫。一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制劑可使人體免疫力減低，容易發(fā)生結(jié)核病，或使原已穩(wěn)定的瘍灶重新活動。

　　結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)。當(dāng)致敏細(xì)胞再次遇到結(jié)核菌，釋放一系列淋巴因子，使巨細(xì)胞聚集，吞噬殺滅細(xì)菌，后變成類上皮細(xì)胞，郎罕巨細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，局限病灶。

　　結(jié)核菌侵入人體后4～8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，與T淋巴細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)、皮膚反應(yīng)因子及淋巴細(xì)胞毒素等有關(guān)。此時，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性。(何為結(jié)核菌素試驗(yàn)?)屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。

　　(2)初感染與再感染機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象，稱為科赫(Koch)現(xiàn)象。

　　(二)結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展

　　肺結(jié)核分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見于小兒。病灶局部反應(yīng)輕微結(jié)核菌常沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核當(dāng)人體抵抗力降低時，吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位)，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。(什么是原發(fā)綜合征，很重要的名詞解釋)。

　　2.血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺或肺外結(jié)核病灶如泌尿生殖道的干酪樣病變，破潰至血管引起，急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散結(jié)核病的一部分。

　　3.浸潤型肺結(jié)核原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當(dāng)人體免疫力降低時，潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會繁殖，形成以滲出與細(xì)胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結(jié)核(內(nèi)源性感染)。原發(fā)病灶亦可能直接進(jìn)展成浸潤型肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核以浸潤型最常見，多為成年人。浸潤性肺結(jié)核伴大量干酪樣壞死灶時，呈急性進(jìn)展具有高度毒血癥狀，稱干酪性肺炎。干酪性肺炎壞死灶部分消散后，形成纖維包膜，空洞引流支氣管不暢，干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱“結(jié)核球”。

　　4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機(jī)體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶多有反復(fù)支氣管播散病程遷延，癥狀起伏，X線可見厚壁空洞。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血，多數(shù)患者病灶輕微，多無明顯癥狀。

　　1.癥狀

　　(1)全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　　(2)呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。約1/3患者不同程度咯血，中等程度咯血，多為小血管損傷或空洞血管瘤破裂。咯血后常有低熱。大咯血時可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜，可有不劇烈的胸壁刺痛。

　　2.體征患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑�。肺結(jié)核好發(fā)上葉尖后段下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。

　　肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷，肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。

　　(四)實(shí)驗(yàn)檢查

　　1.結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核最特異的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢，直接厚涂片，熒光顯微鏡檢查，清晨的胃洗液找結(jié)核菌，成人可用纖支鏡檢查。痰菌量少，可用培養(yǎng)法，聚合酶鏈反應(yīng)PCR法特異性較強(qiáng)，但有假陽性和假陰性。

　　2.影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結(jié)核常見的X線征象有哪些?)。胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)，PPD不產(chǎn)生非特異反應(yīng)。

　　4.其他檢查血像、血沉、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)、纖支鏡檢查、取活組織作病理檢查、淺表淋巴結(jié)活檢。

　　(五)診斷

　　1.肺結(jié)核分為五型I型：原發(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核;Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核;Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核;V型：結(jié)核性胸膜炎。

　　2.病變范圍及空洞部位按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述

　　3.痰結(jié)核菌檢查

　　4.活動性及轉(zhuǎn)歸

　　(1)進(jìn)展期應(yīng)具備下述一項(xiàng)：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變;病變較前惡化、增多;新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰菌陽性。具備上述一項(xiàng)者，即屬進(jìn)展期。

　　(2)好轉(zhuǎn)期具有以下一項(xiàng)為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉(zhuǎn)陰。

　　(3)穩(wěn)定期病變無活動性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次)達(dá)6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

　　開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進(jìn)展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強(qiáng)的傳染性，故必須隔離治療。

　　活動性肺結(jié)核是指滲出性浸潤病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃馈⒖斩葱纬伞⒅夤懿ド⒓把胁ド⑺诹Ｐ徒Y(jié)核，臨床上癥狀比較突出。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動性肺結(jié)核。

　　穩(wěn)定期患者屬非活動性肺結(jié)核，列為初步治愈。

　　(六)鑒別診斷

　　1.肺癌肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽為刺激性干咳，痰中帶血、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。必要時可考慮剖胸探查。

　　2.肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X片征象病變常局限一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。但輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎，過敏性肺炎在X線有肺部炎癥征象，應(yīng)注意與早期浸潤型肺結(jié)核鑒別。

　　3.肺膿腫結(jié)核好發(fā)上葉、鎖骨上下或下葉背段，而肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生于肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面。肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌。血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。痰結(jié)核菌陰性。下葉肺結(jié)核應(yīng)與下葉肺膿腫注意鑒別。

　　4.支氣管擴(kuò)張有慢性咳嗽，咳痰，反復(fù)咳血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。

　　5.慢性支氣管炎及時X線檢查有助確診。

　　6.其他發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。①傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗(yàn)陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。易與急性粟粒性肺結(jié)核混淆。②敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚瘀點(diǎn)，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。③淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測定陽性，抗原皮膚試驗(yàn)陽性。糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時應(yīng)作活檢以明確診斷。

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