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第一章 呼吸系統(tǒng)疾病

§10 氣胸

　　氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　胸膜下有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為特發(fā)性氣胸，多見于瘦高體型的男性青年。自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于基礎(chǔ)肺部病變偶因胸膜上有異位子宮內(nèi)膜。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，其中血管破裂，可形成自發(fā)性血氣胸。

　　自發(fā)性氣胸以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核最為常見。

　　(二)臨床類型分為三型：

　　1.閉合性氣胸即單純性氣胸，胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明其破裂口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，壓力即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。不必特殊治療，一般很少引起嚴(yán)重后果。

　　2.張力性(高壓性)氣胸破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內(nèi)壓變小，呼氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，可發(fā)生縱隔撲動，最終影響呼吸和循環(huán)，危及生命。

　　3.交通性(開放性)氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣與呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀起病前患者有持重物，屏氣，劇烈體力活動等誘因�？捎性谒咧邪l(fā)生氣胸者。突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣、可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時后漸趨平穩(wěn)，X線未必顯示肺壓縮。若積氣量大或原已有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕呼吸困難。呼吸困難的程度和積氣量多寡及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。張力性氣胸時，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識不清、呼吸衰竭。

　　2.體征體檢顯示氣管向健側(cè)移位，胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動與觸覺語顫減弱，叩診呈過度清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時，可聞及胸內(nèi)振水聲。血氣胸如失血量過多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮呈弧形或分葉，與中心型肺癌鑒別。氣胸的CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。

　　(四)診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)作診斷。

　　鑒別診斷：

　　(1)支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘常有反復(fù)哮喘陣發(fā)性發(fā)作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進(jìn)行性加重。當(dāng)哮喘及肺氣腫患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能。X線檢查有助鑒別。

　　(2)急性心肌梗死，急起胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)與氣胸相似，但急性心梗常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查血清酶學(xué)檢查有助于診斷。

　　(3)肺梗死，有胸痛，呼吸困難，發(fā)紺等，但患者往往有咯血及低熱，并常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴(yán)重心臟病、心房顫動等病史，或發(fā)生于長期臥床的老年患者。體檢、X線及放射性核素檢查可助鑒別。

　　(4)肺大泡，位于肺周邊部位的肺泡在X線下被誤為氣胸。通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重。從不同角度作胸部透視，可見肺大泡或支氣管源性囊腫為圓形透光區(qū)，在大泡的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，泡內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大泡向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋可見。肺大泡內(nèi)壓力和大氣壓相似，抽氣后，大泡容積無顯著改變。

　　(五)治療原則

　　指不同氣胸類型排氣，解除胸腔積氣對呼吸，循環(huán)的障礙，使肺盡量舒張，恢復(fù)功能。

　　1.保守治療氣胸量小于20%，且為閉合性，癥狀較輕，PaO2>70mmHg時，經(jīng)保守治療多可治愈，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。

　　2.排氣治療

　　(1)閉合性氣胸閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時，氣體在2～3周內(nèi)可自行吸收，不需抽氣。氣量較多，肺壓縮>20%的閉合性氣胸，呼吸困難較輕、心肺功能尚好者，可選用胸腔穿刺排氣;張力性氣胸，需立即穿刺排氣�？捎萌斯庑仄魍瑫r測壓及排氣。氣量較多時，每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L。

　　(2)高壓性氣胸病情嚴(yán)重可危及生命，必須盡快排氣。

　　張力性、交通性氣胸，或心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣胸，無論其肺壓縮多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。反復(fù)發(fā)生的氣胸，亦應(yīng)首選胸腔閉式引流。(胸腔閉式引流的要點有哪些?)

　　為確保有效持續(xù)排氣，通常應(yīng)用胸腔閉式水封瓶引流。

　　3.并發(fā)癥及其處理

　　(1)復(fù)發(fā)性氣胸，約一半多次復(fù)發(fā)者，可考慮作胸膜修補術(shù);如不能耐受剖胸手術(shù)者，則作胸膜粘連療法。

　　(2)膿氣胸由金葡菌，綠膿桿菌等引起的壞死性肺炎，肺膿腫干酪性肺炎等可發(fā)生。積極使用抗生素(全身與局部)必要時尚應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。

　　(3)血氣胸胸膜粘連帶內(nèi)血管破裂形成。肺完全復(fù)張后，出血多能自行停止，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液及適當(dāng)輸血外，應(yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。

　　(4)縱隔氣腫與皮下氣腫高壓氣體進(jìn)入縱隔，又進(jìn)入皮下組織和胸腹部皮下，可引起皮下氣腫。X線可見皮下和縱隔旁緣透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收。吸入濃度較高的氧可增加縱隔內(nèi)氧濃度，有利于氣腫消散。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環(huán)，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。

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