點(diǎn)擊查看：2014年臨床醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》章節(jié)復(fù)習(xí)資料精選匯總

§6 心臟瓣膜病

　　(一)二尖辮狹窄(mitral stenosi)

　　1.病因二尖瓣狹窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。為反復(fù)鏈球菌感染。

　　2.病理生理

　　(1)二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：跨瓣壓差升高，左心房壓升高。

　　(2)左心房壓升高對(duì)肺循環(huán)和呼吸的影響左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓急升超過4.0-4.7kpa時(shí)，可致肺泡性肺水腫。

　　(3)肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室代償肥厚擴(kuò)張和右心衰竭，可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　二類瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)有左心室的失用性萎縮。

　　3. 臨床表現(xiàn)(重要考點(diǎn))

　　(1)癥狀一般在MO中度狹窄即瓣口<1.5cm2時(shí)始有明顯癥狀。

　　①呼吸困難首次呼吸困難發(fā)作常以運(yùn)動(dòng)、精神緊張、性交、感染或心房顫動(dòng)為誘因使心排增加，左房壓升高，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

　�、诳┭幸韵聨追N情況：A.突然咯大量鮮血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈回流入肺靜脈，靜脈壓升高，支氣管靜脈破裂出血。B.陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰;C.急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰;D.肺梗死伴咯血。

　�、劭人�，冬季明顯，支氣管粘膜水腫或支氣管受壓可能為原因。

　�、苈曀�，由于擴(kuò)大心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)致麻痹引起。

　　(2)體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

　�、俣獍戟M窄的心臟體征A.心尖搏動(dòng)正�；虿幻黠@;B.心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好;如瓣葉鈣化僵硬，第一心音減弱，開瓣音消失;開瓣音在第二心音后越早，左房壓高和狹窄嚴(yán)重。C.心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，�？捎|及舒張期震顫。房顫時(shí)，舒張晚期雜音消失。

　�、诜蝿�(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。稱為Graham Steell雜音(很重要的名詞解釋)。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。

　　4.診斷和鑒別診斷

　　心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。與下列疾病鑒別：①嚴(yán)重二尖瓣返流房缺等通過二尖瓣口血流增加。②Austin Flint雜音。③左房粘液瘤

　　5.并發(fā)癥

　　(1)心房顫動(dòng)，房性早搏為前奏，房顫發(fā)生多是體力活動(dòng)明顯受限之始。

　　(2)急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥�；颊咄蝗怀霈F(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布濕性啰音。需緊急搶救，見急性左心衰(這是很重要的考點(diǎn))。

　　(3)血栓栓塞，約1〖〗4體循環(huán)栓塞為反復(fù)發(fā)作和多數(shù)栓塞。

　　(4)右心衰臨床表現(xiàn)為右心衰竭的癥狀和體征。為晚期病發(fā)癥。

　　(5)感染性心內(nèi)膜炎，少見。

　　(6)肺部感染，很常見。

　　6.治療

　　(1)一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)用芐星青霉素G。②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;③無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期(6～12個(gè)月)復(fù)查;④吸呼困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝人，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染，貧血等，必要時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑。

　　(2)并發(fā)癥的處理

　�、俅罅靠┭獞�(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。

　　②急性肺水腫，注意：a.不用擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)血管藥;b.正性肌力藥物當(dāng)房顫伴快心室率可用毛花甙C。

　�、坌姆款潉�(dòng)治療目的為滿意控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞，可用β受體阻滯劑。

　�、茴A(yù)防栓塞有栓塞史或超聲檢查示有左心房附壁血栓，應(yīng)使用華法林。

　�、萦倚乃ソ呦拗柒c鹽攝入，應(yīng)用利尿劑和地高辛。

　　(3)介入和手術(shù)治療，為根本措施。

　　①經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，為緩解二尖瓣梗阻首選方法。

　　②閉式分離術(shù)，適用于無明顯鈣化，前葉活動(dòng)好，未有左房血栓的患者。

　�、壑币暦蛛x術(shù)適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有血栓或狹窄的患者。

　　④人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：A.嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者;B.二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。手術(shù)應(yīng)在有癥狀而無肺動(dòng)脈高壓時(shí)考慮，但肺動(dòng)脈高壓并非絕對(duì)禁忌。

　　(二)二尖瓣關(guān)閉不全(mitral incompetence)

　　1.病因

　　(1)慢性

　�、亠L(fēng)心病在我國為最常見病因;②二尖瓣脫垂在西方國家為常見病因;③冠心病;④腱索斷裂;后葉腱索受累多。⑤二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化多見于老年女性，為退行性變;⑥感染性心內(nèi)膜炎;⑦左心室顯著擴(kuò)大;⑧其他少見原因先天性畸形、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、梗阻性肥厚型心肌病、心內(nèi)膜心肌纖維化和左房粘液瘤等。

　　(2)急性

　�、匐焖鲾嗔�;②感染性心內(nèi)膜炎損傷瓣葉或致腱索斷裂;③急性心肌梗死致乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂;④創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu);⑤人工瓣膜開裂破壞。

　　2.病理生理

　　(1)急性收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與自肺靜脈至左心房的血流匯總，在舒張充盈左心室，使左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室舒張末壓急劇上升。左心房壓也急劇升高，導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫。之后可致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。

　　(2)慢性左房順應(yīng)性增加，擴(kuò)大心房和心室在長時(shí)間內(nèi)，適應(yīng)容量負(fù)荷增加。持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷終致左心衰竭，左心房和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭發(fā)生。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀

　�、偌毙暂p度二尖瓣反流如少數(shù)腱索斷裂僅有輕微勞力性呼吸困難，嚴(yán)重反流如乳頭肌斷裂很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克。

　�、诼試�(yán)重反流有心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。

　　A.風(fēng)心病無癥狀期較長常超過20年，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害。

　　B.二尖瓣脫垂輕度多無癥狀，或僅有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥和焦慮等，可能和自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭。

　　(2)體征

　�、俾�

　　A.心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)向左下移位。

　　B.心音風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短所致，重度關(guān)閉不全時(shí)第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)第一心音多正常。第二心音分裂明顯。

　　C. 心臟雜音瓣葉攣縮所致(如風(fēng)心病)，有自第一心音后立即開始、與第二心音同時(shí)終止的全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響伴有震顫。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常時(shí)，雜音則向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。在典型的二尖瓣脫垂為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常時(shí)可有收縮早期、中期、晚期或全收縮期雜音。腱索斷裂伴連枷樣瓣葉時(shí)雜音可似海鷗鳴或音樂性。反流嚴(yán)重時(shí)，心尖區(qū)可聞及緊隨第三心音后短促舒張隆隆樣雜音。

　�、诩毙孕募獠珓�(dòng)為高動(dòng)力型。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)，非擴(kuò)張的左心房強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)第四心音常見。心尖區(qū)返流雜音于第二心音前終止而非全收縮期，呈遞減型和低調(diào)。嚴(yán)重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。

　　4.診斷

　　急性者，如突然發(fā)生呼吸困難，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋如二尖瓣脫垂感染性心內(nèi)膜炎急性心肌梗塞。診斷不難。慢性者，心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動(dòng)圖。同時(shí)應(yīng)與三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損，胸骨左緣噴射性雜音相鑒別。

　　5.并發(fā)癥

　　心房顫動(dòng)見于3〖〗4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。感染性心內(nèi)膜炎;體循環(huán)栓塞;二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。

　　6.治療

　　(1)急性治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因和病理生理。內(nèi)科治療一般為術(shù)前過渡措施，盡可能在床旁球囊飄浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。靜滴硝普鈉，利尿劑。外科治療為根本措施。

　　(2)慢性

　　①內(nèi)科治療

　　A.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱。

　　B.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪。

　　C.心房顫動(dòng)的處理同二尖瓣狹窄慢性心房顫動(dòng)，有體循環(huán)栓塞史、超聲檢查見左心房血栓者，應(yīng)長期抗凝治療。

　　D.心力衰竭者，應(yīng)限制鈉鹽攝人，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑和洋地黃。

　　②外科治療

　　人工瓣膜置換術(shù)為主要手術(shù)方法，二尖瓣修復(fù)術(shù)，作用持久，術(shù)后發(fā)生感染性心肉膜和血栓栓塞少見。

　　相關(guān)推薦：

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試必背100個(gè)考點(diǎn)

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試強(qiáng)化試題及答案匯總

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試操作試題精選匯總