外科總結(jié)

　　水電平衡：

　　體液60%，其中細(xì)胞內(nèi)40%，細(xì)胞外液20%(組織間液、血漿、第三間隙液)是內(nèi)環(huán)境。

　　腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素維持滲透壓。

　　NaK=54。鉀3555尿素氮2882。

　　等滲性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%～7%休克伴代酸。補(bǔ)充平衡鹽溶液(等滲平衡鹽)。等滲性缺水：補(bǔ)等滲鹽水量L=(血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值)×體重kg×0.25

　　低滲性缺水：組織間液減少>血漿的減少，低鈉性休克。低滲血容量低，高滲細(xì)胞內(nèi)脫水而口渴。低滲性缺水：需補(bǔ)充的鈉鹽量mmol=(血鈉的正常值-血鈉測得值)mmol/L×體重kg×0.6(女性0.5)

　　消化液急性喪失是等滲，持續(xù)喪失是低滲。

　　低滲性缺水：中度缺鈉：120～130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g

　　高滲性缺水：中度缺水：缺水量為體重的4～6%。高滲性缺水：補(bǔ)水量mL=(血鈉測得值-血鈉正常值)mmol/L×體重kg×4

　　鉀：過濃過多，過快過早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀3555，總量<8g，濃度<3g/1000ml，速度<80d/min。

　　低鉀：肌無力，腱消失，腸麻痹，傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常。T低平倒置，ST降低、QT延長、U波。低鉀低氯尿酸代堿。(腎小管KNa和HNa有競爭性抑制，低鉀則HNa交換增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性)。濃度：≤O.3%， 40mmol/L，3克;速度：(<80滴/分，20 mmol/h);見尿補(bǔ)鉀：(尿量>40ml/h);補(bǔ)鉀不過量(24 h補(bǔ)鉀量<6～8 g：100～200mmol???)。濃度40，速度20。

　　高鉀：腎功能減退，休克驟停。T髙尖，QT延長、QRS增寬、PR延長。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U，6d/min。

　　酸減反鉀(酸堿平衡與鉀是反的)，低鉀低氯尿酸代堿，代堿：糖鹽+K。

　　鈉和氯：1.維持細(xì)胞外液的滲透壓，影響細(xì)胞內(nèi)外水的移動;2.參與機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié);3.參與胃酸的形成;4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，Na可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性。

　　鈣：1.降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，過敏反應(yīng)時通透性增高，可用鈣劑治療;2.降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低血鈣使肌肉興奮性升高，引起抽搐，也可用鈣劑治療;3.作為Ⅳ因子參與血液凝固過程;4.參與肌肉收縮和細(xì)胞的分泌作用。

　　鉀：1.參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝;2.維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡;3.參與靜息電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位;4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性，高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低;5.維持正常心肌舒縮運(yùn)動的協(xié)調(diào)，高鉀抑制心肌收縮，低鉀導(dǎo)致心律紊亂。

　　代酸：5%NaHCO3(ml)=〔CO2CP(HCO3-)正常值-測得值〕mmol/L×體重kg×0.6;所需(HCO3-)的量(mmol)=〔HCO3-正常值-測得值〕mmol/L×體重kg×0.4

　　代酸呼吸深快，代堿呼吸淺慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困難，呼堿呼吸淺快、四肢麻木或抽搐。(代堿淺慢呼堿淺快，四肢抽搐)

　　代謝因素：SB、BB、BE， 酸↓堿↑

　　呼吸因素:PaCO2、AB(代酸↓代堿↑)

　　pH：3.5～4.5

　　PaCO2：35～45(通氣)

　　BB：45～55

　　SB：22～27(標(biāo)準(zhǔn)的SB)

　　BE：±3

　　輸血：全血丟失：血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子。急性失血<20%，Hb>100g給晶體。急性貧血Hb<70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀為主，Hb<60g輸血伴有癥狀的才輸血。紅細(xì)胞懸液：成人1單位(200ml全血制得)提升Hb5g/L估算。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：多次輸血伴發(fā)熱(白細(xì)胞血型不合引起的發(fā)熱反應(yīng))，器官移植，需反復(fù)輸血者，再障。洗滌紅細(xì)胞：過敏，高鉀，自免陣紅。少白發(fā)熱，洗滌過敏。濃縮血小板：我國規(guī)定：一個治療劑量應(yīng)至少含血小板2.5×1011個，20×109/L伴有嚴(yán)重出血。每m2體表面積輸入1.0×1011個血小板，增高(5～10)×109/L。新鮮冰凍血漿(FFP)：幾乎含有血液全部凝血因子，臨床上使用最多的一種血漿。首次每㎏體重10～15ml，維持劑量每㎏體重5～10ml。普通冰凍血漿：它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量較低。白蛋白：擴(kuò)容，能和膽紅素可逆結(jié)合，降低血清膽紅素，防止核黃疸。溶血無尿紅，梗阻無尿原。非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低血壓。過敏無時間。細(xì)菌高熱。循環(huán)超負(fù)荷左心衰、高血壓。

　　外科休克：組織和細(xì)胞缺氧，驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。

　　微循環(huán)：微動脈總開關(guān)，毛細(xì)血管前括約肌分開關(guān)，微靜脈后開關(guān)，中間真網(wǎng)和通血構(gòu)成直捷通路。收縮期應(yīng)激交感收縮，擴(kuò)張期總開關(guān)麻痹打開了而后閘門關(guān)閉，衰竭期DIC。休克代償早期：微循環(huán)收縮期，脈壓小心率快。休克抑制期：中度收縮壓90～70mmHg丟失20～40%(800～1600ml)。重度青紫，脈速，70mmHg。休克指數(shù)(脈/收0.5無休克)尿量25容量不足，30糾正。1.中心靜脈壓CVP：右心房→正常5～10cmH2O，<5血容量不足。>15心功能不全。>20充血性心力衰竭。2.肺毛細(xì)血管楔壓PCWP：反映左心房→低則血容量不足，高則肺循環(huán)阻力增高如肺水腫。呼衰：PaO2降低低氧血癥型(Ⅰ型)，再看PaCO2升高高碳酸血癥型(Ⅱ型)Ⅰ換Ⅱ通。彌散性血管內(nèi)凝血DIC：首先短暫的高凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，①多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg，凝原，小板碎紅，魚3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，增高代表纖溶亢進(jìn)但不能鑒別是原發(fā)(纖維蛋白原)還是繼發(fā)(纖維蛋白)。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細(xì)胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時間延長，魚3P。

　　中心靜脈壓：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管過度收縮。平低補(bǔ)液試驗(yàn)，血壓不會高。(高低不平，高平，平低)

　　中心靜脈壓CVP4～12mmHg，

　　CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足，可補(bǔ)液試驗(yàn)(等滲鹽水250ml，10min內(nèi)靜注，血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP升高則輸進(jìn)去的東西被心臟打不走，心功能不全。)

　　感染性休克：革陰，暖休克血管擴(kuò)張，脈壓尿量>30。

　　多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)多器官功能不全綜合征(MODS)：1.創(chuàng)傷+基礎(chǔ)疾病2.缺血再灌注和全身炎癥反應(yīng)。急性腎功能衰竭：ARF，突然尿量減少，腎前=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過敏。尿400，100，低比重，高鉀猝死。腎衰高鉀代酸低鈣鹽。急性肝衰竭：不用脂肪乳。應(yīng)激性潰瘍：出血、穿孔。先保守后手術(shù)。成人呼窘：ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。

　　多器官功能障礙綜合征MODS：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克，24h后發(fā)生的序貫漸進(jìn)的臨床過程。24h內(nèi)叫復(fù)蘇失效。(肝腎綜合征、肺心病、機(jī)械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭)。

　　急性腎衰竭少尿：1.水電紊亂(水中毒、高鉀血癥、代酸)2.代謝產(chǎn)物積聚3.出血傾向。

　　應(yīng)激性潰瘍：腹腔動脈收縮，胃腸缺血，引起缺血性損傷和能量代謝障礙。

　　急性肝衰竭：1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血5.腦水腫、肺水腫、腎衰竭、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(大腸桿菌)。

　　復(fù)蘇：心跳停止時間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次，單人雙次。80～100次/分。有效指標(biāo)：大動脈搏動，瞳孔變小，二氧化碳分壓升高。室早室速利多。二氧化碳分壓維持低水平防止腦水腫。

　　圍手術(shù)期處理：禁食12禁飲4，血壓≤160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術(shù)耐受最差，心梗6個月，心衰3～4周。血糖維持高水平5.6～11.2、尿糖+～++。術(shù)后體位：休克頭5腳20，V字形。切口：Ⅰ級傷口/甲級愈合。拆線：頭45，下腹會陰67，上腹79，四肢12，減張14，膠片12，煙卷47。術(shù)后3～6日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術(shù)后出血：胸腔100ml持續(xù)3h剖胸。500留置尿管。

　　手術(shù)后體位：頭部手術(shù)睡斜坡，頸胸手術(shù)睡高坡，腹部手術(shù)低半坐，脊柱臀部俯、仰臥，病人休克頭腳高，有時也可取平臥。

　　外科營養(yǎng)：創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降，其他是高代謝和分解代謝。腸外營養(yǎng)：氮熱比1：150～200，頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過多導(dǎo)致脂肪肝。鈉鉀54，月亮糖(150g)。

　　外科感染：嚴(yán)格無菌操作。非特異性感染：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，血漿滲出。感染需制動。癤面忌擠，癰背筋膜，急淋紅線，膿腫金凝，金葡治療：早磺胺中青霉素晚萬古。蜂織拽鏈球，丹淋(邊界)清青。綠膿甜腥，變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥，間歇轉(zhuǎn)移膿血癥，二者并存膿毒血癥，毒只有毒，菌只有菌。革陽(向)外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰(向)大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革陽高排低阻暖休克，血管擴(kuò)張，脈壓尿量>30。特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)壞疽毒素、真菌、梭狀芽孢桿菌。破傷風(fēng)：革陽厭氧芽孢桿菌，毒血癥，外毒素有痙攣毒素及溶血毒素2種，咬肌收縮，苦笑面容，骨折，膈肌痙攣，尿潴留，生不如死神清。氣性壞疽：梭狀芽孢桿菌，煮熟的肉，捻發(fā)音。涂片：革陽粗大桿菌，白少，X線肌群氣影。處理：清創(chuàng)是關(guān)鍵，大劑量青霉素1000U。

　　創(chuàng)傷：8h內(nèi)污染手可一期縫合，12h后感染傷口，頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。擠壓綜合癥：肢體腫脹，血紅蛋白尿，高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和氮質(zhì)血癥�；贾惶Ц卟患訅�，給堿性飲料或等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉�；鹌鱾涸缙诳股睾推苽L(fēng)，切口要夠大，清創(chuàng)要徹底。4～7延期縫合，二期縫合：早8～14天，晚14天后。

　　外科感染的因素：局部和全身(老人營養(yǎng)不良，激素免疫缺陷，糖尿嚴(yán)重休克)。創(chuàng)傷的臨床分類：復(fù)合傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重程度、開放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理：血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)。創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng)：心胸尿腸，體液潴留，蛋白分解。

　　創(chuàng)傷后的并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。

　　燒傷：休克最常見，革陰。3(頭)、3(面)、3(頸)，5(雙手)、6(雙前臂)、7(雙上臂)，13(前軀干)、13(后軀干)、1(會陰)，5(臀部)、21(雙側(cè)大腿)、13(雙側(cè)小腿)、7(雙足)。小兒頭大、腿短。3度4分法。Ⅰ°紅，Ⅱ°泡：淺Ⅱ°大泡劇痛。深Ⅱ°小泡不痛，瘢痕。Ⅲ°焦痂，無水泡。

　　中度燒傷：Ⅱ°<30%或Ⅲ°<10%;重度燒傷：Ⅱ°<50%或Ⅲ°<20%+休克。額外丟失：成人1.5，兒童1.8，嬰兒2.0;晶體：膠體=中、重2：1，特重1：1。第一個24h量的1/2必須在8h內(nèi)補(bǔ)完。膠體給血漿為主，晶體給平衡鹽即乳酸林格氏液(2份0.9%NS等滲鹽水+1份1.5%碳酸氫鈉)。破傷風(fēng)抗毒素。

　　燒傷休克補(bǔ)液量是否充足的指標(biāo)：尿量1ml/kg/h以上。

　　燒傷與微循環(huán)：燒傷后微循環(huán)的三個區(qū)帶(凝固帶、瘀滯帶、充血帶)重點(diǎn)改善瘀滯帶的血流，防止血栓形成�；⒄然钛�。1.燒傷后皮膚微血管分收縮型(易有血栓形成)和擴(kuò)張型(不易);2.微血栓形成是使燒傷深度和范圍加重的原因。3.改善微循環(huán)，防止血栓形成可避免Ⅱ度向Ⅲ度發(fā)展。

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