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§10 炎癥性腸病

　　一、潰瘍性結(jié)腸炎

　　[概述]

　　本病又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病，呈連續(xù)性，非節(jié)段分布，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層，以腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)，多有活動(dòng)期和緩解期反復(fù)慢性病程。

　　(一)病理：病變多數(shù)在乙狀結(jié)腸，直腸，連續(xù)性分布，局限于粘膜和粘膜下層，并發(fā)穿孔、痤管，結(jié)腸周圍膿腫少見。粘膜表面充血，水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)淺小潰瘍，晚期大量肉芽增生，出現(xiàn)炎性息肉。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。

　　1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)

　　(1)腹瀉，一般都有腹瀉，糊狀大便，活動(dòng)期有粘液膿血，里急后重常見，腹瀉和便秘可交替出現(xiàn)。輕者每日便2～4次，重者每日便10次以上。

　　(2)腹痛一般輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。

　　(3)其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。

　　(4)體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的腸壁增厚的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。

　　2. 全身癥狀一般出現(xiàn)在中、重型患者，發(fā)熱少見，活動(dòng)期有低度至中度發(fā)熱。

　　3. 腸外表現(xiàn)可伴有多種腸外表現(xiàn)，如：外周關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，鞏膜外層炎等，但發(fā)病率較克隆病為低。

　　4. 臨床分型可分初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)等型。從病程可分輕、中、重三級(jí)。

　　(三)并發(fā)癥

　　1. 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張多發(fā)生在重型或暴發(fā)型患者，結(jié)腸病變廣泛嚴(yán)重，一般以橫結(jié)腸為重。常由低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊而誘發(fā)。表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥狀明顯，血Rt、WBC顯著升高。

　　2. 直腸結(jié)腸癌變多見于全結(jié)腸炎，幼年起病而病程漫長者。

　　3. 其他并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻瘺管、肛門直腸周圍膿腫等，較少見。

　　(四)輔助檢查

　　1. 血液檢查貧血多由慢性失血、營養(yǎng)不良所致，白細(xì)胞升高，血沉和C反應(yīng)蛋白升高是活動(dòng)期的標(biāo)志，緩解期血α2球蛋白增加為復(fù)發(fā)先兆，嚴(yán)重者凝血酶原時(shí)間延長，凝血因子Ⅷ活性升高，血清白蛋白及鈉、鉀氯降低。

　　2. 糞便檢查粘液膿血便，無特異病原體。

　　3. 鋇劑灌腸應(yīng)用氣鋇雙重對(duì)比造影。病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主，彌漫病變。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，亦可呈多個(gè)小的圓形或卵圓形充盈缺損，腸壁變硬，可呈鉛管狀。重型和暴發(fā)型的病人不宜行鋇餐灌腸以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

　　4. 結(jié)腸鏡檢查有確診價(jià)值，可見直腸、乙狀結(jié)腸彌漫性病變，病變之間無正常粘膜，粘膜呈細(xì)顆粒狀，有糜爛及淺潰瘍，脆性增加，易出血，后期可見炎性息肉。

　　(五)診斷和鑒別診斷

　　具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者，在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)，可以診斷本病;臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷本病，應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　1. 慢性細(xì)菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時(shí)取粘液膿性分泌液培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。

　　2. 阿米巴痢疾病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。

　　3. 血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

　　4. Crohn病。

　　5. 大腸癌多數(shù)患者中年以后發(fā)病，經(jīng)直腸指檢�？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。

　　6. 腸易激綜合征糞便有粘液但無膿血，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。

　　7. 尚需與腸結(jié)核，缺血性結(jié)腸炎等鑒別。

　　(六)治療

　　主要采用內(nèi)科治療，治療目的是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。

　　1. 一般治療強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。對(duì)活動(dòng)期患者應(yīng)充分休息，并予流質(zhì)飲食，好轉(zhuǎn)后改為富含營養(yǎng)、少渣飲食。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療，及時(shí)糾正水，電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

　　2. 藥物治療

　　(1)氨基水楊酸制劑—柳氮磺胺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物，適用于輕、中型或重型經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療已有緩解患者。

　　(2)糖皮質(zhì)激素基本作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特異適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。

　　病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者，可用琥珀酸鈉、氫化可的松、潑尼松龍或地塞米松加生理鹽水作保留灌腸。

　　(3)免疫抑制劑硫唑嘌呤可試用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例。

　　3. 手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變;②慢性活動(dòng)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)。

　　(七)預(yù)后

　　大部分患者反復(fù)發(fā)作;少部分患者一次發(fā)作后即停止;少部分患者病情呈慢性持續(xù)活動(dòng)。嚴(yán)重發(fā)作特別是有并發(fā)癥及年齡大者預(yù)后不良，慢性持續(xù)活動(dòng)反復(fù)發(fā)作頻繁，預(yù)后不良，應(yīng)合理選擇手術(shù)治療，病程漫長者病變危險(xiǎn)性增加，應(yīng)注意隨訪。

　　二、Crohn病

　　為病因不明的慢性胃腸道炎性肉芽腫性疾病;又稱局限性腸炎，肉芽腫性腸炎，或節(jié)段性腸炎。和潰瘍性結(jié)腸炎合稱炎癥性腸病。其病變特點(diǎn)為：非特異性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，主要侵犯回腸和鄰近結(jié)腸，發(fā)病多為青壯年，歐美國家多見，臨床上以腹痛，腹瀉腹塊，瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　病程呈慢性，長短不等的活動(dòng)期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。

　　1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)

　　(1)腹痛為最常見癥狀，多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腸鳴音增加，常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成，全腹劇痛和腹肌緊張，可能是病變腸段急性穿孔所致。

　　(2)腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)牲。糞便多為糊狀，一般無膿血或粘液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有粘液血便及里急后重。主要原因是炎癥，腸段蠕動(dòng)增加，繼發(fā)性吸收不良等。

　　(3)腹部腫塊多位于右下腹與臍周，質(zhì)地中等，有壓痛。

　　(4)瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織和器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出。

　　2. 全身表現(xiàn)。

　　(1)發(fā)熱間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥，發(fā)熱多由腸道炎癥或繼發(fā)感染引起。

　　(2)營養(yǎng)障礙表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。青春期前患者常有生長發(fā)育遲滯。

　　(3)腸外表現(xiàn)可全身多個(gè)系統(tǒng)損害。腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)炎，杵狀指，結(jié)節(jié)性紅斑，葡萄膜炎，虹膜睫狀體炎等。

　　(4)肛門直腸周圍病變，瘺管，膿腫、肛裂等。

　　(二)并發(fā)癥

　　腸梗阻為最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，可發(fā)現(xiàn)吸收不良綜合征，腸穿孔或大量便血少見。嚴(yán)重毒血癥者，可發(fā)生中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。

　　(三)輔助檢查

　　1. 血液檢查貧血，白細(xì)胞增多，血沉加快，病變活動(dòng)時(shí)血清溶菌酶升高。

　　2. 糞便潛血陽性，粘液膿血便一般在病變累及左側(cè)結(jié)腸和直腸時(shí)出現(xiàn)。

　　3. X線鋇餐呈節(jié)段性病變，也可有跳躍征象;粘膜皺襞粗亂，呈鋪路卵石樣充盈缺損、腸腔邊緣呈小鋸齒狀，典型線樣征，腸腔狹窄，呈細(xì)條狀鋇影。(記憶特征性病變)。

　　4. 結(jié)腸鏡近段結(jié)腸病變呈節(jié)段性，粘膜呈鋪路石樣，有縱行或匐行性潰瘍，腸腔狹窄，病變間粘膜正常，活檢可見非干酪壞死性肉芽腫。

　　(四)診斷和鑒別診斷

　　主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查(或)和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析，表現(xiàn)典型者可作出臨床診斷，但必須排除各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤。鑒別有困難時(shí)需靠手術(shù)探查獲病理診斷�？忌鷳�(yīng)對(duì)WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)有所了解。

　　鑒別：1. 腸結(jié)核多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核;病變主要涉及回盲部，有時(shí)累及鄰近結(jié)腸，但不呈節(jié)段性分布;結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，對(duì)鑒別有困難者，建議先行抗結(jié)核治療觀察療效。有手術(shù)適應(yīng)征者可行手術(shù)探查。

　　2. 小腸惡性淋巴瘤如X線檢查見小腸結(jié)腸同時(shí)受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于Crohn病診斷;如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，B型超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。必要時(shí)手術(shù)探查可獲病理確診。

　　3. 潰瘍性結(jié)腸炎見以下鑒別表：

　　4. 急性闌尾炎腹瀉少見，常見轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著，有時(shí)需剖腹探查才能明確診斷。

　　5. 盲腸癌40歲以上，病程進(jìn)行性發(fā)展，右下腹塊質(zhì)堅(jiān)、有結(jié)節(jié)感，X線鋇劑灌腸可見盲腸充盈缺損，結(jié)腸鏡活檢可鑒別。

　　6. 急性出血壞死性腸炎節(jié)段性分布，以空腸病變?yōu)橹�，有地區(qū)性、季節(jié)性，有不潔飲食史，多有便血，毒血癥明顯，但病程短，少復(fù)發(fā)。

　　7. 其他尚需與血吸蟲病，慢性菌痢等鑒別。

　　表3.2 潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病的鑒別

　　(五)治療

　　治療目的是控制病情活動(dòng)、維持緩解及防治并發(fā)癥。

　　1. 一般治療高營養(yǎng)低渣飲食，足量維生素。

　　2. 糖皮質(zhì)激素目前控制病情活動(dòng)最有效的藥物，適用于本病活動(dòng)期，但腹腔化膿、有瘺管形成者禁用。

　　3. 氨基水楊酸制劑對(duì)控制輕、中型患者的活動(dòng)性有一定療效，但主要適用于病變局限在結(jié)腸者。

　　4. 免疫抑制制硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量乃至停用，但有WBC減少，胃腸道反應(yīng)副作用。

　　5. 其他某些抗菌藥物如甲硝唑、環(huán)丙沙星等應(yīng)用于本病有一定療效，某些促炎細(xì)胞因子的拮抗劑用于本病活動(dòng)期，有顯著療效。

　　6. 手術(shù)治療手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)適應(yīng)征包括：完全性腸梗阻，瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。

　　(六)預(yù)后

　　本病可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，也可自行緩解。但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

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