第二節(jié) 心律失常

　　心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個(gè)部分出問(wèn)題，導(dǎo)致心律失常。

　　正常心率起源于竇房結(jié)。稱(chēng)為竇性心律。

　　一.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)

　　1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩　<50次。

　　2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯

　　3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在

　　4.心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。(心室率緩，心房率快)

　　臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。

　　治療：無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀(暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時(shí)，不論有無(wú)癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。

　　二.竇性心動(dòng)過(guò)速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有時(shí)候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了。生氣了。激動(dòng)了。

　　治療：針對(duì)病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴(yán)重者用b受體阻滯劑(兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)。

　　三.竇性心動(dòng)過(guò)緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴(yán)重的安裝起搏器。

　　四.室上性心動(dòng)失常。發(fā)生在心室以上的。

　　1.房型提前收縮(房早)：

　　特點(diǎn)：P房早(有提前出現(xiàn)的P波，)。

　　治療：不需要抗心律失常的藥物治療。

　　偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療。

　　2.房顫：

　　1)病因：常見(jiàn)二尖瓣疾病，最常見(jiàn)的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄。最常見(jiàn)的疾�。猴L(fēng)心病。

　　2)沒(méi)有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。

　　3)房顫的心室率是大于150.

　　房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞。栓子來(lái)自于左心房，左心耳。

　　房顫體征的3大特點(diǎn)：3大特點(diǎn)-------房顫(題眼，一一對(duì)應(yīng))

　　第1心音強(qiáng)弱不定;心室律絕對(duì)不規(guī)則;脈搏短絀(脈率小于心率);

　　房顫的心電圖特點(diǎn)：1.房顫p波看不見(jiàn);F波形連成串。.F波頻率：350-600(記憶：3560)。

　　2.QRS波群正常，在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。

　　3. 心室律絕對(duì)不規(guī)則;

　　治療：

　　1.急性房顫：3個(gè)月以?xún)?nèi)。

　　初次發(fā)作的房顫，短時(shí)間終止(24-48小時(shí)內(nèi))------無(wú)需藥物治療，觀察。

　　急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥后無(wú)效用電復(fù)律。

　　所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律

　　洋地黃中毒禁用電復(fù)律。洋地黃重度導(dǎo)致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。

　　洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復(fù)律。

　　2.慢性房顫：3個(gè)月以外。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。

　　分類(lèi)：陣發(fā)性;持續(xù)性;永久性;

　　1)陣發(fā)性：不需處理，預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防時(shí)控制心率。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。

　　2)持續(xù)性：24-48小時(shí)(1-2天)。一般不能夠自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，用藥物和電復(fù)律。

　　電復(fù)律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮(普羅帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出現(xiàn)房顫時(shí));

　　電復(fù)律—出現(xiàn)時(shí)血流障礙。電復(fù)律之前要抗凝，用華法林或者肝素。

　　用INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率)來(lái)確定華法林的抗凝效果。

　　發(fā)生在48小時(shí)以上，在電復(fù)律前，要抗凝3周。如果轉(zhuǎn)復(fù)成功了，再用4周華法林。

　　記憶：朝三(3周)暮四(4周)。

　　INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是維持到這個(gè)數(shù)字。

　　抗凝藥中只要有華法林就首選他，除非題中明確指出不能用他，再選肝素。

　　3)永久性房顫：治療--控制心室率和抗凝。

　　房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止：小于80;動(dòng)態(tài)(運(yùn)動(dòng))：小于90;輕微活動(dòng)：小于100.

　　記憶：靜8動(dòng)9輕10

　　心臟各瓣膜未見(jiàn)異�！铝⑿苑款潯Ｅ懦L(fēng)心病二狹。

　　3.陣發(fā)性室上速(室上速)：

　　發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過(guò)速為竇速

　　1)沒(méi)有誘因.

　　2)室上速的三大體征：心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止;第一心音強(qiáng)度恒定;心室率絕對(duì)規(guī)則;

　　3.心電圖改變

　　室上速的心率規(guī)則在：170-190.

　　QRS波群規(guī)則，如果波群不正常(寬大畸形)為差異性傳導(dǎo)。

　　P波為逆行。

　　室上速心電圖由房早促發(fā)。

　　治療：刺激迷走神經(jīng);藥物治療;

　　1)刺激迷走神經(jīng);能夠通過(guò)刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。

　　刺激迷走神經(jīng)的方法：按摩頸動(dòng)脈竇;valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心;將面部侵于冰水內(nèi)。

　　2)藥物治療：腺苷為首先。腺苷無(wú)效用維拉帕米。也可以用洋地黃。

　　室上速合并預(yù)激綜合征治療：避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融(由旁路引發(fā)的折返性室上速首選)，沒(méi)有他用普羅帕酮(禁忌癥氣質(zhì)型心臟病)。

　　3)電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流障礙。

　　預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融

　　五.室性心律失常

　　1.室早

　　心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒(méi)有p波。時(shí)間大于0.12秒。

　　記憶:室早一出現(xiàn)，周期必提前(QRS波群提前出線)，QRS寬大又畸形，他與p波不相干。

　　治療：

　　1.沒(méi)有氣質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無(wú)需治療，觀察。

　　2.心肌梗死并室早(室速，室顫)。治療首先利多卡因。沒(méi)有利多卡因可以選B受體阻滯劑。

　　3.并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。

　　2.室速

　　病因：最常見(jiàn)冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。

　　分類(lèi)：分為持續(xù)性;非持續(xù)性;分界：30秒。大于30秒持續(xù)性。小于30秒非持續(xù)性。

　　時(shí)間小于30秒并且出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙了-----持續(xù)性室速。

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