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2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選考點(diǎn):第四節(jié)

2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的筆試將于9月13、14日舉行,考試吧為您整理了“2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選考點(diǎn)”,希望能幫助到您。

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第四節(jié) 高血壓

  一.原發(fā)性高血壓

  (一)定義和分類(lèi)

  原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)≥140/90mmHg

  血壓水平的定義和分類(lèi)

  記憶:1459999

  1679009

  當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí),以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。

  比如說(shuō)165/110(2級(jí)/3級(jí))以大為標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級(jí)。

  (二)主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)征

  并發(fā)癥

  (1)高血壓危象:血壓急劇上升,舒張壓持續(xù)≥130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時(shí),出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀,以及伴有動(dòng)脈痙攣累計(jì)相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。

  1)高血壓急癥:指血壓顯著升高并伴有靶器官損害,如高血壓腦病,顱內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓

  2)高血壓亞急癥:舒張壓持續(xù)≥130mmHg;視力模糊、視乳頭水腫;

  腎臟損害如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿等。

 、偌边M(jìn)型高血壓:即視網(wǎng)膜病變(III級(jí)眼底)

  ②惡性高血壓:出現(xiàn)視乳頭水腫(IV級(jí)眼底)并有無(wú)視乳頭水腫。

  急進(jìn)型和惡性是同一發(fā)病過(guò)程的不同階段,區(qū)別在于眼底。

  臨床上將高血壓性眼底分為4級(jí),其中1、2級(jí)指良性高血壓,3、4級(jí)指惡性高血壓。

 、窦(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮及有些紆曲;颊吒哐獕狠^輕。

 、蚣(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄,有動(dòng)靜脈交叉征;颊哐獕狠^前升高,一般無(wú)自覺(jué)癥狀,心腎功能尚好。

 、蠹(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮,并有出血、滲出及棉絮斑,即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化;血壓持續(xù)很高,有心、腎功能損害。

 、艏(jí):上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重,并有視乳頭水腫,即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。

  (2)高血壓腦。憾虝r(shí)間血壓急劇升高(舒張壓持續(xù)≥130mmHg),突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制,導(dǎo)致腦灌注過(guò)多,引起腦水腫(本質(zhì))顱內(nèi)壓增高(頭痛,嘔吐)

  治療:首選硝普鈉,近年來(lái)推薦硝酸甘油靜滴,起效快,副作用少。

  (3)腦血管。耗X出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的病變時(shí)腦出血。

  (4)主動(dòng)脈夾層:特點(diǎn):劇痛,心動(dòng)過(guò)速,血壓升高,伴有虛脫表現(xiàn)。

  高血壓臨床分期

I期

血壓達(dá)高血壓確診水平,但無(wú)其他器官的損害如心,腦,腎損害征象

II期

血壓達(dá)高血壓確診水平,并伴下列一項(xiàng)者:1.左室擴(kuò)大;2.眼底動(dòng)脈狹窄,動(dòng)靜脈交叉壓迫;3蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高

III期

血壓達(dá)高血壓確診水平并伴下列一項(xiàng)者:1.腦出血或高血壓腦。2.心力衰竭.3.腎衰;4.眼出血滲出,視乳頭水腫.5.心絞痛,心梗,腦血栓


  I期血壓達(dá)高血壓確診水平,但無(wú)其他器官的損害如心,腦,腎損害征象

  II期血壓達(dá)高血壓確診水平,并伴下列一項(xiàng)者:1.左室擴(kuò)大;2.眼底動(dòng)脈狹窄,動(dòng)靜脈交叉壓迫;3蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高

  III期血壓達(dá)高血壓確診水平并伴下列一項(xiàng)者:1.腦出血或高血壓腦病.2.心力衰竭.3.腎衰;4.眼出血滲出,視乳頭水腫.5.心絞痛,心梗,腦血栓

  目前血壓一般控制在140/90.糖尿病或者慢性腎病合并高血壓的血壓控制在小于130/80;老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)為140-150/小于90(但不低于60-70)

  歌訣:1415小90;6570老年人。1380糖腎病。

  (四)治療原則

  1.改善生活行為:

  (1)減輕體重,BMI控制在<25kg/m2

  (2)減少鈉鹽攝入

  (3)補(bǔ)充鈣和鉀鹽

  (4)減少脂肪攝入

  (5)艱制飲酒

  (6)增加運(yùn)動(dòng)

  2.降壓藥治療對(duì)象:

  (1)高血壓≥160/100mmHg以上(2級(jí)以上的用降壓藥,不是所有的高血壓都用降壓藥)

  (2)高血壓合并糖尿病,或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥

  (3)持續(xù)升高6個(gè)月通過(guò)改變生活行為不法控制者都必需用藥。

  (五)主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用

 

 

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑量

血管緊張素II受體阻滯劑

β-受體阻滯劑

鈣通道阻滯劑

利尿劑

縮寫(xiě)

ACEI

ARB

β-R

CCB

Diuretics

助記

A

A

B

C

D

代表藥物

卡托普利

依那普利

氯沙坦

纈沙坦

美托洛爾

阿替洛爾

硝苯地平

維拉帕米氫

氯噻嗪

氯噻酮

機(jī)

抑制周?chē)徒M織的ACE,使ATII生成減少

抑制激肽酶,使緩激肽降解減少

阻滯AT1,阻斷ATII的水鈉潴留,血管收縮與組織重建

激活A(yù)T2,拮抗AT1的效應(yīng)

抑制中樞和周?chē)腁RRS,以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

1阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi),降低阻力血管收縮反應(yīng).

減輕ATII和α1受體的縮血管反應(yīng).

減少腎小管的鈉吸收

排鈉,減少細(xì)胞外容量,降低外周血管阻力

降壓特點(diǎn)

 

降壓緩慢 3~4周達(dá)最大作用

降壓緩慢 6~8周達(dá)最大作用

起效迅速,強(qiáng)力

起效迅速,強(qiáng)力 劑量與療效正相關(guān)

起效緩慢平穩(wěn)2~3周達(dá)高峰

代謝影響

 

改善胰島素抵抗

減少尿蛋白對(duì)血脂無(wú)影響

減少尿蛋白

擴(kuò)張球小動(dòng)脈

對(duì)血脂無(wú)影響

增加胰島素抵抗

使血脂增高

對(duì)血脂血糖無(wú)影響

使血脂血糖,血尿酸增高

副作用

刺激性干咳

血管性水腫

無(wú)刺激性干咳

副作用很少

房室傳導(dǎo)阻滯

支氣管痙攣

抑制心肌收縮力

心率增快

面部潮紅

頭痛,下肢水腫

低鉀血癥

影響血脂血糖,血尿酸

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