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第四節(jié) 高血壓
一.原發(fā)性高血壓
(一)定義和分類(lèi)
原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)≥140/90mmHg
血壓水平的定義和分類(lèi)
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當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí),以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。
比如說(shuō)165/110(2級(jí)/3級(jí))以大為標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級(jí)。
(二)主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)征
并發(fā)癥
(1)高血壓危象:血壓急劇上升,舒張壓持續(xù)≥130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時(shí),出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀,以及伴有動(dòng)脈痙攣累計(jì)相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。
1)高血壓急癥:指血壓顯著升高并伴有靶器官損害,如高血壓腦病,顱內(nèi)出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓
2)高血壓亞急癥:舒張壓持續(xù)≥130mmHg;視力模糊、視乳頭水腫;
腎臟損害如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿等。
、偌边M(jìn)型高血壓:即視網(wǎng)膜病變(III級(jí)眼底)
②惡性高血壓:出現(xiàn)視乳頭水腫(IV級(jí)眼底)并有無(wú)視乳頭水腫。
急進(jìn)型和惡性是同一發(fā)病過(guò)程的不同階段,區(qū)別在于眼底。
臨床上將高血壓性眼底分為4級(jí),其中1、2級(jí)指良性高血壓,3、4級(jí)指惡性高血壓。
、窦(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮及有些紆曲;颊吒哐獕狠^輕。
、蚣(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄,有動(dòng)靜脈交叉征;颊哐獕狠^前升高,一般無(wú)自覺(jué)癥狀,心腎功能尚好。
、蠹(jí):視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮,并有出血、滲出及棉絮斑,即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化;血壓持續(xù)很高,有心、腎功能損害。
、艏(jí):上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重,并有視乳頭水腫,即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。
(2)高血壓腦。憾虝r(shí)間血壓急劇升高(舒張壓持續(xù)≥130mmHg),突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制,導(dǎo)致腦灌注過(guò)多,引起腦水腫(本質(zhì))顱內(nèi)壓增高(頭痛,嘔吐)
治療:首選硝普鈉,近年來(lái)推薦硝酸甘油靜滴,起效快,副作用少。
(3)腦血管。耗X出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的病變時(shí)腦出血。
(4)主動(dòng)脈夾層:特點(diǎn):劇痛,心動(dòng)過(guò)速,血壓升高,伴有虛脫表現(xiàn)。
高血壓臨床分期
I期 |
血壓達(dá)高血壓確診水平,但無(wú)其他器官的損害如心,腦,腎損害征象 |
II期 |
血壓達(dá)高血壓確診水平,并伴下列一項(xiàng)者:1.左室擴(kuò)大;2.眼底動(dòng)脈狹窄,動(dòng)靜脈交叉壓迫;3蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高 |
III期 |
血壓達(dá)高血壓確診水平并伴下列一項(xiàng)者:1.腦出血或高血壓腦。2.心力衰竭.3.腎衰;4.眼出血滲出,視乳頭水腫.5.心絞痛,心梗,腦血栓 |
I期血壓達(dá)高血壓確診水平,但無(wú)其他器官的損害如心,腦,腎損害征象
II期血壓達(dá)高血壓確診水平,并伴下列一項(xiàng)者:1.左室擴(kuò)大;2.眼底動(dòng)脈狹窄,動(dòng)靜脈交叉壓迫;3蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高
III期血壓達(dá)高血壓確診水平并伴下列一項(xiàng)者:1.腦出血或高血壓腦病.2.心力衰竭.3.腎衰;4.眼出血滲出,視乳頭水腫.5.心絞痛,心梗,腦血栓
目前血壓一般控制在140/90.糖尿病或者慢性腎病合并高血壓的血壓控制在小于130/80;老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)為140-150/小于90(但不低于60-70)
歌訣:1415小90;6570老年人。1380糖腎病。
(四)治療原則
1.改善生活行為:
(1)減輕體重,BMI控制在<25kg/m2
(2)減少鈉鹽攝入
(3)補(bǔ)充鈣和鉀鹽
(4)減少脂肪攝入
(5)艱制飲酒
(6)增加運(yùn)動(dòng)
2.降壓藥治療對(duì)象:
(1)高血壓≥160/100mmHg以上(2級(jí)以上的用降壓藥,不是所有的高血壓都用降壓藥)
(2)高血壓合并糖尿病,或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥
(3)持續(xù)升高6個(gè)月通過(guò)改變生活行為不法控制者都必需用藥。
(五)主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用
|
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑量 |
血管緊張素II受體阻滯劑 |
β-受體阻滯劑 |
鈣通道阻滯劑 |
利尿劑 |
縮寫(xiě) |
ACEI |
ARB |
β-R |
CCB |
Diuretics |
助記 |
A |
A |
B |
C |
D |
代表藥物 |
卡托普利 依那普利 |
氯沙坦 纈沙坦 |
美托洛爾 阿替洛爾 |
硝苯地平 維拉帕米氫 |
氯噻嗪 氯噻酮 |
主 要 機(jī) 制 |
抑制周?chē)徒M織的ACE,使ATII生成減少 抑制激肽酶,使緩激肽降解減少 |
阻滯AT1,阻斷ATII的水鈉潴留,血管收縮與組織重建 激活A(yù)T2,拮抗AT1的效應(yīng) |
抑制中樞和周?chē)腁RRS,以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 |
1阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi),降低阻力血管收縮反應(yīng). 減輕ATII和α1受體的縮血管反應(yīng). 減少腎小管的鈉吸收 |
排鈉,減少細(xì)胞外容量,降低外周血管阻力 |
降壓特點(diǎn)
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降壓緩慢 3~4周達(dá)最大作用 |
降壓緩慢 6~8周達(dá)最大作用 |
起效迅速,強(qiáng)力 |
起效迅速,強(qiáng)力 劑量與療效正相關(guān) |
起效緩慢平穩(wěn)2~3周達(dá)高峰 |
代謝影響
|
改善胰島素抵抗 減少尿蛋白對(duì)血脂無(wú)影響 |
減少尿蛋白 擴(kuò)張球小動(dòng)脈 對(duì)血脂無(wú)影響 |
增加胰島素抵抗 使血脂增高 |
對(duì)血脂血糖無(wú)影響 |
使血脂血糖,血尿酸增高 |
副作用 |
刺激性干咳 血管性水腫 |
無(wú)刺激性干咳 副作用很少 |
房室傳導(dǎo)阻滯 支氣管痙攣 抑制心肌收縮力 |
心率增快 面部潮紅 頭痛,下肢水腫 |
低鉀血癥 影響血脂血糖,血尿酸 |
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