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第七節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎

　　一、感染性心內(nèi)膜炎

　　根據(jù)病程分為急性和亞急性，急性病原體主要為金葡菌，亞急性病原體主要為草綠色鏈球菌。(急金亞草)

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼)發(fā)熱+心臟雜言=感染性心內(nèi)膜炎

　　二、自體瓣膜性心內(nèi)膜炎

　　(一)常見(jiàn)致病菌

　　鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜性心內(nèi)膜炎的65%和25%，急性者，主要為金葡菌，亞急性者，草綠色多見(jiàn)。

　　(二)臨床表現(xiàn)：

　　1、發(fā)熱：亞急性：小于39度。急性：高熱寒戰(zhàn)。

　　2、心臟雜音：急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。

　　3、周圍體征

　　(1)淤點(diǎn)(出血點(diǎn))：可出現(xiàn)與任何部位，以鎖骨上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見(jiàn)。

　　(2)指和趾甲下線狀出血。

　　(3)Janeway損害：手掌和足底處直徑1~4cm無(wú)痛性出血紅斑，主要見(jiàn)于急性患者。

　　(4)Osler結(jié)節(jié)：為指(中指和食指)和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于亞急性者。

　　(5)Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中呈白色，多見(jiàn)于亞急性感染。

　　4、動(dòng)脈栓塞：最多見(jiàn)于腦栓塞。

　　5、感染的非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指。

　　(三)并發(fā)癥

　　1、心臟：心衰為最常見(jiàn)，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，動(dòng)脈瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)

　　歌訣：三(三尖瓣)姨舅(19%)，再(主)氣我(75%)，你個(gè)2(二尖瓣)50(50%).

　　2、動(dòng)脈栓塞：體循環(huán)栓塞的部位是腦，其順序?yàn)槟X、心肌、脾、腎臟和四肢。腦栓塞多見(jiàn)。右心內(nèi)膜炎或發(fā)生于左至右分流的先心病，肺栓塞多見(jiàn)。

　　3、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見(jiàn)于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為：近端主動(dòng)脈(主要的)、腦、內(nèi)臟和四肢。 (歌訣：亞細(xì)亞)

　　(四)輔助檢查

　　1、血培養(yǎng)：首選檢查。確診方法�！敖饦�(biāo)準(zhǔn)”。陽(yáng)性率95%。確診出血培養(yǎng)多次陽(yáng)性外還可有新出現(xiàn)的心臟病理性雜音即新的瓣膜關(guān)閉不全。

　　1) 對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。

　　2) 已用過(guò)抗生素者，停藥2~7天后采血。

　　3) 急性患者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)采血1次，共3次后開始治療，每次取靜脈血10-20毫升做需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)三周。

　　2、超聲心動(dòng)圖(UCG)：“銀標(biāo)準(zhǔn)”

　　1、經(jīng)心超可診斷出50%的贅生物，可診斷出50%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查敏感性高達(dá)95%以上�？梢詸z測(cè)出小于5mm的。贅生物≥10mm者，發(fā)生動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性大。未探及贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎。

　　2、Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)：2主項(xiàng)、1主項(xiàng)和3次項(xiàng)、5次項(xiàng) 均可確診感染性心內(nèi)膜炎

　　(1)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌;

　�、谛某l(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全

　　(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史;

　　②發(fā)熱;

　�、垩墁F(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點(diǎn)與Janeway損害;

　�、苊庖叻磻�(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性;

　　⑤血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn);

　　⑥心超發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　(六)治療

　　1、抗生素治療(首選治療，最重要的治療)

　　用藥原則：

　　1)早應(yīng)用，在連續(xù)送3-5次血培養(yǎng)后即可開始治療。

　　2)充分用藥，大劑量長(zhǎng)療程。

　　3)靜脈用藥為主。

　　4)病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的坑生素。

　　5)以分理處病原微生物選擇敏感坑生素。

　　(1)經(jīng)驗(yàn)型治療：急性者采用萘夫西林2g，加氨芐西林2g，或加慶大霉素每日160~240mg靜滴;亞急性者以PG為主(320~400萬(wàn)U靜滴，4-6小時(shí)1次)或加慶大霉素每日160~240mg靜滴

　　(2)已知致病菌治療

　�、賹�(duì)PG敏感的細(xì)菌：首選PG，PG過(guò)敏可選頭孢曲松2g/d靜滴，或萬(wàn)古霉素30mg/kg.d，分2靜滴，(24h最大量不超過(guò)2g);所有病例均至少用藥4周。

　�、趯�(duì)PG耐藥的鏈球菌：PG加慶大，萬(wàn)古霉素;

　�、勰c球菌心內(nèi)膜炎：PG加慶大;

　�、芙鹌暇捅砥て咸亚蚓�(甲氧西林敏感)：萘夫西林加苯唑西林;

　�、萁鹌暇捅砥て咸亚蚓�(甲氧西林耐藥)：萬(wàn)古霉素治療4~6周，30mg/kg.d，分2靜滴

　�、尬覈�(guó)多用丁卡替代慶大。

　　亞急性感染性內(nèi)膜炎主要發(fā)生于心臟瓣膜病患者，表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、脾大、貧血。

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