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第九節(jié) 心包疾病和心臟損傷

　　一、病因：

　　我國(guó)目前最常見(jiàn)的急性心包炎的病因仍為：結(jié)核

　　二、臨床表現(xiàn)：

　　(一)纖維蛋白性心包炎

　　癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀;疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)到有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重;位于心前區(qū)客房射到頸部、左肩、左臂及左肩胛區(qū)，也可達(dá)上腹部;疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

　　體征 ：心包摩擦音是纖維蛋白型芯保研的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層于臟層在心臟活動(dòng)是相互摩擦而產(chǎn)生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生與相關(guān)性，往往蓋過(guò)心音又較心音更接近耳邊;多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3-4肋間最為明顯;座位是身體前傾、深吸氣或者將聽(tīng)診器胸件加壓更容易聽(tīng)到。心前區(qū)聽(tīng)到心包摩擦音可作出纖維蛋白性心包炎的診斷。

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼)：心前區(qū)疼痛+心包摩擦音(抓刮樣)=纖維蛋白性心包炎

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼)：呼吸困難+心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大=滲出性心包炎

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼)：Ewart陽(yáng)性=滲出性心包炎

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼)：心音遙遠(yuǎn)=滲出性心包炎

　　(二)滲出性心包炎(就是心包積液)

　　癥狀：呼吸困難，最突出癥狀

　　體征：五大聯(lián)癥

　　① 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大(最特異的)，呈絕對(duì)濁音。

　�、� 包積液征(Ewart征)：即背部左肩胛角下呈濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。

　�、� ③Beck三聯(lián)征(心臟壓塞：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多的液體)：頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。 遲脈見(jiàn)于主狹，交替脈見(jiàn)于心衰。

　�、� 奇脈：吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg，甚至更多。

　　呼氣時(shí)100，吸氣時(shí)80，為奇脈。奇脈原因：于胸腔的負(fù)壓有關(guān)。

　　⑤ 呼吸困難，最突出癥狀。

　　三、輔助檢查：

　　1、X線檢查：對(duì)纖維蛋白型心包炎的診斷價(jià)值不大，對(duì)滲出性心包炎有一定價(jià)值，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶狀。尤其是肺部無(wú)明顯充血現(xiàn)象而心影明顯增大是心包積液的有力證據(jù)，可與心衰相區(qū)別。成人心包積液少于250ml、兒童小于150ml時(shí)，X線難以檢查出積液。

　　2、心電圖(ECG)：

　�、賁T段弓背向下抬高(除aVR導(dǎo)聯(lián)以外AMI的ST段是弓背向上抬高。

　�、赒RS低電壓(絕對(duì)值小于0.5mV)，大量積液時(shí)可見(jiàn)電交替

　　3、超聲心動(dòng)圖(UCG):確診方法，對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠.

　　注意：心包穿刺術(shù)不是確診方法。

　　四、治療：

　　心包壓塞治療措施：穿刺放置心包引流管。

　　五、心包穿刺術(shù)：首選地處理措施。

　　1、指征：①判定積液性質(zhì)和病原;

　�、谟行呐K壓塞時(shí)，抽液減輕癥狀;

　�、刍撔孕陌讜r(shí)，穿刺給藥。

　　目的：確定性質(zhì)、減輕癥狀、穿刺給藥。

　　2、抽液量第一次不宜超過(guò)200ml，過(guò)多了造成肺水腫。以后再逐漸增到300~500ml。

　　心包穿刺的禁忌癥：主動(dòng)脈夾層、凝血障礙。

　　心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀。

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