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第十一節(jié) 周圍血管疾病

　　一、動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病

　　(一)危險(xiǎn)因素：

　　"三高"(高血壓，高血脂，高血糖)，加上吸煙。

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼)三高+間隙性破行=動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥

　　(二)臨床表現(xiàn)：

　　1、早期的癥狀主要為：間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

　　2、病變位于主-髂動(dòng)脈者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位，有時(shí)伴陽痿;

　　病變位于股動(dòng)脈者，疼痛發(fā)生于小腿肌群。

　　3、后期主要為靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。

　　(三)診斷與鑒別診斷

　　1. X線可以看到病變動(dòng)脈段有不規(guī)則鈣化

　　2.動(dòng)脈造影：血管疾病確診靠動(dòng)脈造影。能準(zhǔn)確的顯示病變的部位、范圍，程度、側(cè)枝和閉塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干的情況，對(duì)確定診斷和選擇術(shù)式有重要意義。是確診動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別

　　(四)治療

　　1、非手術(shù)主要：降低“三高”，改善血液高凝。

　　2、手術(shù)

　　(1)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：適用于單個(gè)或多個(gè)狹窄較短者。

　　(2)內(nèi)膜剝脫術(shù)：主要適用于短段的主一髂動(dòng)脈閉塞者，不需要植入人工血管且無感 染危險(xiǎn)。

　　(3)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)

　　二、血栓閉塞性脈管炎

　　(一)病因與病理

　　病因：

　　主要有吸煙(如果是吸煙引起的，治療首先戒煙)，寒冷與潮濕環(huán)境，、慢性損失和感染。

　　病理：

　　1.病變開始于動(dòng)脈，受累的是靜脈，由遠(yuǎn)及近發(fā)展

　　2.病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管相對(duì)正常。

　　3.活動(dòng)期有非化膿性炎癥。

　　4.后期炎癥消退，新生毛細(xì)血管形成。

　　5.建立不足以代償?shù)膫?cè)支循環(huán)

　　(二)臨床表現(xiàn)：

　　1、急性肢體動(dòng)脈栓塞的5P表現(xiàn)：歌訣：疼嗎?白無常，還敢游走人間

　　①疼痛;②麻痹;③蒼白;④動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失(無);⑤感覺異常

　　+血栓閉塞性脈管炎的特征表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎。

　　2、分期：

　　I期：僅有麻痹，皮膚較低、蒼白。足背脛侯動(dòng)脈脈搏動(dòng)弱。踝/肱指數(shù)<0.9

　　II期：有間歇跛行，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失

　　III期：出現(xiàn)缺血性靜息痛.

　　IV期：有肢體缺血壞死，踝/肱指數(shù)<0.3

　　(三)診斷

　　1、要點(diǎn)：青壯年+下肢疼痛+足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失= 血栓閉塞性脈管炎

　　2、輔助檢查

　　(1)跛行距離和時(shí)間

　　(2)雙側(cè)下肢溫差>2度，提示降低側(cè)有缺血。

　　(3)遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)弱或摸不到

　　(4)肢體抬高試驗(yàn)(Buerger試驗(yàn)、體位性色澤改變)：試驗(yàn)陽性者，提示患肢有嚴(yán)重供血足。

　　(5)踝/肱指數(shù)(踝壓/同側(cè)肱動(dòng)脈壓)：>1為正常;0.5-1為缺血;<0.5嚴(yán)重缺血。

　　(6)動(dòng)脈造影：為金標(biāo)準(zhǔn)，呈細(xì)彈簧狀�；贾行�(dòng)脈狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。

　　如果血栓性脈管炎有房顫病史就診斷為動(dòng)脈栓塞，原因栓子脫落了。

　　(四)治療

　　1、不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而可加重癥狀。藥物可選用擴(kuò)血管劑

　　2、手術(shù)：

　　(1)腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈狹窄者

　　(2)動(dòng)脈重建術(shù)： ①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，用于主干動(dòng)脈閉塞;

　　②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，用于短段動(dòng)脈阻塞.

　�、鄞缶W(wǎng)膜移植術(shù)和分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，用于動(dòng)脈廣泛閉塞者(腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)三支均已閉塞時(shí))

　　三、下肢靜脈疾病

　　(一)下肢靜脈解剖與生理

　　1、下肢靜脈由深靜脈、淺靜脈、交通靜脈和肌肉靜脈組成。

　　2、淺靜脈包括大、小隱靜脈。

　　①小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，自外踝后方上行，注入腘靜脈;

　�、诖箅[靜脈是人體最長(zhǎng)的靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩(隱裂孔)注入股總靜脈。注入股總靜脈前有五個(gè)分支：腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。

　　大隱靜脈歌決： 危急搶救剖大隱，內(nèi)踝前方要記清;

　　大隱入股隱裂孔，屬支名稱有五個(gè);

　　腹部旋髂和陰部，還有股內(nèi)股外側(cè)。

　　3、靜脈瓣膜具有向心單向開放功能，可以忍受200mmHg以上的逆向壓力。足以阻止逆向血流。

　　4、在下肢回心血流量中，淺靜脈占10-15%　深靜脈占85-90%;

　　(二)單純性下肢靜脈曲張(即大隱靜脈曲張)

　　1、病因和發(fā)病機(jī)制：

　　靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈壓力高，妊娠、循環(huán)血容量經(jīng)常超負(fù)荷，習(xí)慣性便秘(腹瀉不是)是引起淺靜脈曲張的主要原因。

　　靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜缺陷為遺傳因素;淺靜脈壓力高：是因長(zhǎng)期站立，重體力活等因素。

　　離心越遠(yuǎn)，壓力越高，所以小腿比大腿的靜脈曲張更明顯。

　　題目中一般會(huì)出現(xiàn)：一病人長(zhǎng)期站立工作，長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)。

　　2、診斷

　　(1)主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張，伸長(zhǎng)，迂曲，呈蚯蚓狀.小腿下1/3內(nèi)側(cè)最易發(fā)生皮膚潰瘍。

　　(2)靜脈曲張的體格檢查：

　�、俅箅[靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)　記憶：T就是大。

　　②深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)　 佩特茲試驗(yàn))記憶：S(shen)深。

　�、劢煌o脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn)　普拉特試驗(yàn))記憶：警察：polic。

　　④體位性色澤改變又叫Brugor實(shí)驗(yàn)：記憶：b(bai)白了。

　　(3)靜脈造影：下肢靜脈造影是確診。正常人下肢靜脈造影全程通暢，靜脈瓣膜清晰、對(duì)稱，呈竹節(jié)狀。

　�、俅箅[靜脈曲張：股部近端大隱靜脈功能不全，囊狀擴(kuò)張，小腿內(nèi)側(cè)靜脈蚯蚓狀改變;

　�、诮煌ㄖО昴すδ懿蝗簺]解開止血帶就已經(jīng)充盈了。脛前脛后腓靜脈充盈;

　�、巯轮铎o脈瓣膜功能不全：解開止血帶后充盈，全下肢回流通暢，瓣膜影不清晰，管徑≥1.4cm，無竹節(jié)狀，呈直桶狀。

　　歌訣：松帶充盈大不全，不松充盈交不全。

　　3、治療

　　(1)非手術(shù)療法：病變局限;妊娠期;癥狀明顯，但手術(shù)耐受力差者。

　　(2)手術(shù)療法：是根本的治療方法。凡有癥狀且無禁忌證者(如手術(shù)耐受力極差等)都應(yīng)手術(shù)治療。

　　下肢靜脈曲張的根治方法是：高位結(jié)扎和抽剝大隱靜脈，并結(jié)扎功能不全的交通靜脈

　　注意：

　　1.右下肢內(nèi)側(cè)靜脈淤血平臥位下肢曲張靜脈消失，站立時(shí)靜脈迂曲可診斷為大隱靜脈曲張。

　　2.皮膚潰瘍治療最關(guān)鍵的措施：結(jié)扎病變交通經(jīng)脈。

　　(三)下肢深靜脈血栓

　　1、病因

　　靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。

　　血液高凝狀態(tài)見于：妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。

　　2、臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)解剖部位分型

　　1)中央型：即髂-股靜脈血栓形成。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)(記憶：右側(cè)活動(dòng)多沒事，左側(cè)活動(dòng)少，來病了)。表現(xiàn)為三脹：腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張

　　2)周圍型：包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。做踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛(Homans征陽性　霍曼斯征)

　　Homans表現(xiàn)：突發(fā)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛。

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼) Homans征陽性　------下肢深靜脈血栓

　　3)混合型：即全下肢深靜脈血栓形成。可出現(xiàn)股青腫(體溫明顯降低并有青紫色)，股白腫(體溫升高，脈率加速)

　　病程分型：

　�、匍]塞型:疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn)

　　②部分再通型：病程中期

　�、墼偻ㄐ停翰〕毯笃�，深靜脈大部分或完全再通，

　�、茉侔l(fā)型：在已經(jīng)再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成

　　3、診斷與鑒別診斷

　　(1)一側(cè)下肢突發(fā)腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張，都應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。可以做周徑的測(cè)量，雙側(cè)下肢同一部位的周徑之差大于1cm則有臨床意義。

　　(2)下肢靜脈順行造影能直接顯示靜脈形態(tài)作出確定診斷(金標(biāo)準(zhǔn));確診方法;

　　(3)X線征象：

　�、匍]塞或中斷：深靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影，一般見于血栓形成的急性期。

　�、诔溆睋p：主干靜脈腔內(nèi)持久的、長(zhǎng)短不一的圓柱狀或類圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。

　　4、治療

　　(1)非手術(shù)療法：包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。

　�、偃芩ǎ翰〕滩怀^72小時(shí)的患者，常用藥物為尿激酶。

　　②抗凝：抗凝劑有肝素和香豆素衍化物

　�、垤罹郏红罹鬯幬锇ㄓ倚囚⑺酒チ�、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)和丹參等

　　(2)手術(shù)療法:常用于髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48小時(shí)者，超過2天就不能做手術(shù)了。

　　(3)并發(fā)癥：靜脈血栓如脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞,為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　下肢腫脹，色素沉著----肺栓塞。用支架，擋住栓子(來自于下肢深靜脈)。

　　全麻醉發(fā)生下肢深靜脈血栓可能性大。硬膜外麻醉形成下肢靜脈血栓的可能性小。

　　手術(shù)大發(fā)生率高。

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼)股青腫，股白腫-----下肢深靜脈血栓。

　　四、動(dòng)脈瘤

　　特點(diǎn)：搏動(dòng)性腫塊。大了容易導(dǎo)致大出血。手術(shù)是唯一方法。

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