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第二十二單元 心臟雜音

　　本單元內(nèi)容多而繁瑣，可以提煉出很多的知識(shí)點(diǎn)，是很重要的一個(gè)考點(diǎn)�？忌枰莆罩饕呐K瓣膜聽(tīng)診區(qū)的定位，以及各瓣膜區(qū)常見(jiàn)雜音的聽(tīng)診要點(diǎn)及臨床意義。

　　一、主要類型

　　1.按心動(dòng)周期分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。

　　2.按性質(zhì)分為吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器聲樣、樂(lè)音樣等。

　　**二、產(chǎn)生機(jī)制

　　正常人血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)呈層流狀態(tài)，不產(chǎn)生聲音。雖有少量湍流，但產(chǎn)生的聲音微弱不會(huì)傳出血管和心腔之外。心臟雜音是由于某些原因血液在心臟和大血管中流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生激流和漩渦沖擊附近組織機(jī)構(gòu)引起振動(dòng)而產(chǎn)生的，血流發(fā)生激流和漩渦的常見(jiàn)原因有以下幾個(gè)方面。

　　1.血流速度加快：血流速度越快，越容易產(chǎn)生漩渦，、雜音也越響;即使在沒(méi)有瓣膜病變的情況下，如正常人劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，也可產(chǎn)生雜音(2000)。

　　2.狹窄：瓣膜口狹窄或大血管有狹窄處，或由于心臟或大血管擴(kuò)張所產(chǎn)生的瓣膜口相對(duì)狹窄。

　　3.瓣膜關(guān)閉不全：使血液反流，發(fā)生激流和漩渦，產(chǎn)生雜音。

　　4.異常血流通道：在心臟內(nèi)或大血管問(wèn)有不正常的通路，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。血流經(jīng)異常通道分流，形成漩渦產(chǎn)生雜音。

　　5.心腔內(nèi)漂流物或異常結(jié)構(gòu)：斷裂的腱索及破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著的瓣膜干擾正常血流所致。

　　6.動(dòng)脈瘤：血流自正常的動(dòng)脈管腔流經(jīng)擴(kuò)張部位時(shí)產(chǎn)生。

　　*三、聽(tīng)診要點(diǎn)

　　1.最響部位：與病變部位、血流方向和介質(zhì)有關(guān)。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變。心臟其他部位的病變或心臟附近的大血管病變所產(chǎn)生的雜音，亦因病變部位不同而聽(tīng)診部位不同，如胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先應(yīng)想到室問(wèn)隔缺損;胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

　　2.時(shí)期：同在心尖部聽(tīng)到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全;在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄的雜音，出現(xiàn)在舒張中、晚期，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音占據(jù)整個(gè)收縮期甚至可遮蓋第一心音，稱全收縮期雜音;主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄的雜音常為收縮中期雜音，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音則在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)。

　　3.性質(zhì)：臨床上常以生活中的類似聲音來(lái)形容雜音性質(zhì)，如吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等。此外，還可按音調(diào)高低進(jìn)一步分為柔和、粗糙兩種。一般而言，功能性雜音常較柔和，器質(zhì)性雜音多較粗糙。吹風(fēng)樣雜音常見(jiàn)于二尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)，一般呈高調(diào);柔和的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音;典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全;隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征：嘆氣樣雜音見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特點(diǎn);機(jī)器樣雜音主要見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)聲樣粗糙;樂(lè)音樣雜音為高調(diào)、具有音樂(lè)性質(zhì)的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂形成，見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎等。

　　4.傳導(dǎo)：雜音可沿血流方向或經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)，雜音越響，傳導(dǎo)越廣。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)收縮期雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，狹窄時(shí)舒張期雜音較局限;主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)收縮期雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)，關(guān)閉不全時(shí)舒張期雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖;三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)收縮期雜音可傳至心尖部，三尖瓣狹窄少見(jiàn)，其雜音亦可傳導(dǎo)至心尖部(2000)。

　　5.強(qiáng)度

　　(1)影響因素.

　�、侏M窄程度：一般來(lái)說(shuō)狹窄越重，雜音越強(qiáng)，但極度狹窄時(shí)，通過(guò)的血流極少，則雜音反而減弱或消失。

　�、谘魉俣龋核俣仍娇欤s音越強(qiáng)。

　　③壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓差越大，雜音越強(qiáng)。

　�、苄募∈湛s力：心力衰竭時(shí)，心肌收縮力減弱，雜音減弱，心力衰竭糾正后，收縮力增強(qiáng)，壓力階差增大，雜音增強(qiáng)。

　　(2)雜音形態(tài)

　�、龠f增型雜音：雜音開(kāi)始較弱，逐漸增強(qiáng)，如二尖瓣狹窄時(shí)舒張期隆隆樣雜音。

　�、谶f減型雜音：雜音開(kāi)始較強(qiáng)以后逐漸減弱，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)舒張期嘆氣樣雜音。

　�、圻f增遞減型雜音：又稱菱形雜音，即雜音開(kāi)始較弱，逐漸增強(qiáng)又逐漸減弱，如主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)收縮期雜音。

　�、苓B續(xù)性雜音：雜音由收縮期開(kāi)始(S1后)逐漸增強(qiáng)，至S2時(shí)達(dá)最高峰，在舒張期逐漸減弱，直至下一心動(dòng)周期的S1前消失。其形態(tài)實(shí)際上是一個(gè)跨越收縮期和舒張期的大菱形雜音。菱峰在S2處，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)的雜音。

　�、菀回炐碗s音：雜音的強(qiáng)度始終保持大體一致，如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的收縮期雜音。

　　6.體位、呼吸的運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

　　(1)體位改變：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯;前傾坐位時(shí)，易聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音;仰臥則二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)。

　　(2)呼吸的影響：深吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，回心血量增多，從而使與右心相關(guān)的雜音(如

　　三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全)增強(qiáng)。深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)。

　　(3)運(yùn)動(dòng)的影響：使心率增快，心搏增強(qiáng)，在一定范圍內(nèi)雜音亦增強(qiáng)。

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