(五)實驗室和其他輔助檢查

　　1.血象有輕至中度貧血�；顒悠诨颊哐�小板增高。白細胞及分類多正常。

　　2.血沉是一個觀察滑膜炎癥的活動性和嚴重性的指標。本身無特異性。

　　3.C反應蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白。它的增高說明本病的活動性。

　　4.類風濕因子(RF)是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測得的為IgM型RF，它見于約70%的患者血清，其滴度與本病的活動性和嚴重性成比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出現(xiàn)低滴度的RF。因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方得診斷本病。(類風濕因子，很重要的名詞解釋)。

　　5.關節(jié)X線檢查本項檢查對本病的診斷、對關節(jié)病變的分期、監(jiān)察病情的演變均殊重要。以手指及腕關節(jié)的X線攝片最有價值。X線片中可以見到關節(jié)周軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端的骨質(zhì)疏松(Ⅰ期);關節(jié)間隙因軟骨的破壞尚變得狹窄(Ⅱ期);關節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變(Ⅲ期);晚期則出現(xiàn)關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。

　　6.類風濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。

　　(六)診斷和鑒別診斷分類標準簡述如下：①晨僵持續(xù)至少1小時(每天)，病程至少6周;②有三個或三個以上的關節(jié)腫，至少6周;③腕、掌指、近指關節(jié)腫至少6周;④對稱性關節(jié)腫至少6周;⑤有皮下結(jié)節(jié);⑥手X線攝片改變(至少有骨質(zhì)稀疏和關節(jié)間隙的狹窄);⑦類風濕因子陽性(滴度>1∶20)。有上述七項中四項者即可診為類風濕關節(jié)炎。

　　類風濕關節(jié)炎需與以下疾病進行鑒別：

　　1.強直性脊柱炎強直性脊柱炎是一個獨立的風濕性疾病。強直性脊柱炎多見于男性青壯年、對稱性的下肢大關節(jié)炎為主。骶髂關節(jié)炎具典型的X線改變。有家族史，90%以上患者HLA�睟27(+)。血清RF都陰性。

　　2.骨性關節(jié)炎本病多見于50歲以上的老年人。關節(jié)痛不如類風濕關節(jié)炎明顯。以累及負重關節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠端指關節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點。血沉增快多不明顯。血清RF都陰性。

　　3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡有部分患者因手指關節(jié)腫痛而被誤診為類風濕關節(jié)炎。然本病的關節(jié)病變較。類風濕的關節(jié)炎癥為輕且關節(jié)外的素統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體則多低下

　　4.風濕性關節(jié)炎是風濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見于青少年。其關節(jié)炎的特點為四肢大關節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關節(jié)畸形，關節(jié)外癥狀包括發(fā)熱;咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，類風濕因子則陰性。

　　(七)(治療)

　　一般性治療、藥物治療、外科手術治療，其中以藥物治療最為重要。

　　1.一般性治療包括休息、關節(jié)制動(急性期)、關節(jié)功能鍛煉(恢復期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累患者。

　　2.藥物治療根據(jù)作用，抗類風濕關節(jié)炎的藥物可分為：改善癥狀的抗風濕藥和控制疾病的抗風濕藥。后一類藥物目前尚在探索和實驗階段，下面主要對前一類藥物進行敘述。

　　改善癥狀的抗風濕藥物分為非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。

　　1)非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質(zhì)，從而改善關節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達到控制關節(jié)腫、痛的目的。是治療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療的藥物。屬于這類藥的包括許多品種，結(jié)構(gòu)不同，藥代動力學亦不盡相同，劑量用法亦各相異，但有以下的共同特點：①均為口服藥;②除個別外都屬酸類化合物;⑧由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應如胃不適、胃痛、惡心、返酸、甚至胃粘膜出血;④久用這類藥物后可出現(xiàn)間質(zhì)性損害。以下例舉國內(nèi)常用的幾種藥物：

　�、僖阴Ｋ畻钏�(阿司匹林)

　　②吲哚美辛對關節(jié)腫痛有良效。

　　③布洛芬療效好，不良反應少，是常用于治療關節(jié)腫痛的藥物。

　�、茌疗丈�每日劑量為0.8～1.0g，分2次服。不良反應少。

　�、蓦p氯酚酸每日總量為75～150mg，分3次服用。除胃腸道不良反應外偶可出現(xiàn)一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。

　�、捱亮_昔康本藥的特點是半衰期長，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反應少。

　　2)慢作用抗風濕藥

　�、偌装钡�呤(MTX)本藥抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，同時具抗炎作用。不良反應有肝損害、(胃腸道反應)、骨髓受抑等。停藥后多能恢復。

　�、诶坠�藤具抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。本藥有不同制劑,以雷公藤多甙為例，每日劑量為60mg，分3次服用。病情穩(wěn)定后可酌情減量。其主要不良反應為對性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)，精子活力及數(shù)目降低，皮膚色素沉著，指甲變薄軟，肝損，胃腸道反應等。

　　③金合劑分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注一次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長�？诜�片劑名金諾芬(auranofin)，每日劑量6mg，分兩次口服。3個月后起效，不良反應少。適用于早期或輕型患者。

　�、芮嗝拱凡涣挤磻�較多，包括胃腸道反應、骨髓受抑、皮疹、口異味、肝腎損害等。

　�、萘�氮磺胺吡啶劑量為每日2g，分次服用，由小劑量開始。不良反應少，但對磺胺過敏者禁用。

　�、蘖蜻蜞堰室种萍毎�的合成和功能。每日口服劑量為100mg，病情穩(wěn)定后可改為50mg維持。服藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。

　　⑦環(huán)磷酰胺抑制細胞生長。本藥毒副反應較多，多用于難治性、持續(xù)活動性、系統(tǒng)癥狀較重的患者。口服法為：100mg，每日一次。不良反應包括骨髓、性腺受抑，胃腸道反應，肝損害，出血性膀胱炎。用藥期間宜大量飲水以防膀胱并發(fā)癥。

　�、喹h(huán)孢霉素A是近年來治療本病的免疫調(diào)節(jié)劑。每日劑量為每公斤體重3～5mg，一次口服。其突出的不良反應為血肌酐和血壓上升，宜服用期間嚴密監(jiān)測。

　　3)腎上腺皮質(zhì)激素本藥有強大的抗炎作用，可使關節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾體抗炎藥一樣，停藥就癥狀復發(fā)。長期使用皮質(zhì)激素造成停藥困難的依賴性和許多不良反應的出現(xiàn)。本藥適用于有關節(jié)外癥狀或關節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時的患者。

　　4)實驗性治療包括一些生物制劑如γ干猶素，抗TNFa抗體，抗T淋巴細胞及其受體的單抗等。有望能阻斷類風濕關節(jié)炎發(fā)病環(huán)節(jié)以控制疾病，療效有待觀察。另一些治療如血漿換置、去淋巴細胞引流、放射治療都應用于一些難治的重癥患者。

　　藥物的選擇和應用的方案要根據(jù)患者的病情活動性、嚴重性和進展而定。受累關節(jié)超過20個，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關節(jié)骨破壞，RF滴度持續(xù)很高，有關節(jié)外癥狀者則應盡早采用聯(lián)合治療方案，包括一種以上的慢作用抗風濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應用。

　　三、外科手術治療包括關節(jié)置換和滑膜的切除手術。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關節(jié)。這種手術目前只適用于大的關節(jié);而且手術不能改善類風濕關節(jié)炎本身的病情�；�膜切除術可以使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發(fā)。

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