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第三十五單元 肝大

　　本單元內(nèi)容較為重要，知識(shí)點(diǎn)也比較多�？忌枰莆崭未蟮脑\斷方法與常見(jiàn)疾病的鑒別診斷。尤其是一些重要的知識(shí)點(diǎn)，如肝臟程度、質(zhì)地、表面情況不同的意義，不同的伴隨癥狀和體征對(duì)于鑒別診斷的重要意義，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能試驗(yàn)的意義，腫瘤標(biāo)記物AFP的診斷意義等。另外，考生還需要了解肝大的常見(jiàn)病因與機(jī)制。

　　*一、常見(jiàn)原因與機(jī)制

　　1.感染：以病毒性肝炎最常見(jiàn)。

　　2.中毒性、藥物性肝炎。

　　3.淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病等。

　　4.淤膽：各種原因的肝內(nèi)、外膽汁淤積。

　　5.代謝異常：脂肪肝、血色病等。

　　6.腫瘤。

　　7.血液�。喊籽�、霍奇金病等。

　　8.其他：免疫損傷等。

　　*二、診斷方法與常見(jiàn)疾病的鑒別診斷

　　1.病史：地區(qū)分布、發(fā)病季節(jié)、年齡以及接觸史具有診斷價(jià)值。

　　2.體征

　　(1)程度：輕度腫大見(jiàn)于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度見(jiàn)于細(xì)菌性肝膿腫、血吸蟲(chóng)病、淤血性肝大、肝外膽管阻塞等：重度見(jiàn)于肝癌、原發(fā)性膽汁肝硬化等;進(jìn)行性增大要考慮腫瘤或感染，間歇性腫大與淤血有關(guān)。

　　(2)質(zhì)地：質(zhì)軟如口唇，見(jiàn)于急性肝炎、傷寒、敗血癥等;如鼻尖，見(jiàn)于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血性肝大等;質(zhì)硬如石，見(jiàn)于肝癌。

　　(3)表面情況：表面光滑，見(jiàn)于炎癥性、充血性、淤膽性肝大;結(jié)節(jié)狀甚至凹凸不平，見(jiàn)于肝癌、結(jié)節(jié)性干硬化、肝囊腫等。

　　(4)觸痛：見(jiàn)于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝大，局限性壓痛和叩擊痛常見(jiàn)于肝膿腫、肝癌;叩痛見(jiàn)于深部膿腫或癌腫患者。

　　(5)搏動(dòng)：見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。

　　(6)肝區(qū)摩擦音：見(jiàn)于肝周炎癥浸潤(rùn)病變。

　　3.伴隨癥狀和體征：伴黃疸者，根據(jù)黃疸性質(zhì)判斷確定診斷;伴肝區(qū)疼痛見(jiàn)于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤(rùn);伴蜘蛛痣、肝掌多見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水則多見(jiàn)于各型肝硬化、肝癌、肝壞死等;伴脾大見(jiàn)于肝硬化、門(mén)靜脈高壓等;伴寒戰(zhàn)、高熱見(jiàn)于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累積肝臟等。

　　4.實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

　　(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和中性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于肝膿腫、敗血癥等;白細(xì)胞減低見(jiàn)于傷寒、瘧疾等;嗜酸性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于血吸蟲(chóng)病和肝棘球蚴病等。

　　(2)肝功能試驗(yàn)：AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期;蛋白代謝障礙多反映慢性彌漫性肝損傷;清蛋白降低、球蛋白升高，提示慢性肝病;膽色素代謝的改變有利于區(qū)分黃疸的性質(zhì)。

　　(3)病毒性肝炎抗原、抗體系統(tǒng)檢測(cè)：判斷病毒性肝炎的類(lèi)型、確定其傳染性。

　　(4)腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：AFP增高對(duì)原發(fā)性肝癌有重要診斷價(jià)值。

　　(5)B超、X線、MR檢查。

　　(6)肝穿刺、活組織檢查。

　　(7)腹腔鏡檢查。

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