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第五節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病

　　圍生期各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病。早產(chǎn)兒發(fā)生率高，而足月兒多見(jiàn)，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見(jiàn)原因之一。

　　當(dāng)缺氧缺血為部分性或慢性時(shí)，大腦皮層矢狀旁區(qū)及其下部白質(zhì)最易受損;如缺氧缺血為急性完全性，則腦損傷可發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)等代謝最旺盛的部位。足月兒易損區(qū)為大腦矢狀旁區(qū)的腦組織，早產(chǎn)兒易損區(qū)則位于腦室周圍的白質(zhì)區(qū)。

　　【真題庫(kù)】新生兒缺氧缺血性腦病的病因是(2000，2002)

　　A窒息

　　B低血糖

　　C低血鈣

　　D低血鎂

　　E維生素B缺乏

　　答案：A

　　一、臨床表現(xiàn)

　　臨床可分以下輕、中、重三度：

　　(一)輕度 出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，常呈現(xiàn)淡漠與激惹交替或過(guò)度興奮，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正�；蛟黾�，擁抱反射稍增強(qiáng)，其他反射正常，瞳孔無(wú)改變或擴(kuò)大，3天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　(二)中度 出生24～72小時(shí)癥狀最明顯，意識(shí)淡漠、嗜睡，出現(xiàn)驚厥、反射減弱、肌張力減退、肌陣攣、瞳孔縮小、無(wú)中樞性呼吸衰竭或輕，伴心動(dòng)過(guò)緩，1～2周后逐漸恢復(fù)，但意識(shí)模糊進(jìn)入淺昏迷并持續(xù)5天以上者預(yù)后差。

　　(三)重度 出生72小時(shí)或以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷，深淺反射及新生兒反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無(wú)反應(yīng)，有心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常伴驚厥。死亡率高，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　【真題庫(kù)】1.中度缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)是(2003)

　　A出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯

　　B淡漠與激惹更替

　　C肌張力增加

　　D瞳孔擴(kuò)大

　　E出現(xiàn)驚厥，肌陣攣

　　答案：E(2003)

　　[解析]：淡漠、嗜睡、驚厥、肌陣攣、瞳孔縮小是中度腦病的表現(xiàn)。前4項(xiàng)是輕度腦病表現(xiàn)，輕度腦病以興奮癥狀為主。

　　【真題庫(kù)】2.足月嬰兒出生時(shí)全身皮膚青紫，Apgar評(píng)分為3分，查體：昏迷，反射消失，肌張力低下，心率慢，呼吸不規(guī)則，診斷為缺氧缺血性腦病，臨床分度為(2002)

　　A極輕度

　　B輕度

　　C中度

　　D重度

　　E極重度

　　答案：D(2002)

　　[解析]：昏迷，反射消失，肌張力低下，瞳孔固定，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸不規(guī)則或暫停是重度腦病表現(xiàn)。

　　二、診斷

　　(一)病史 有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息史

　　(二)臨床表現(xiàn) 窒息后不久出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，主要為意識(shí)、肌張力及新生兒反射的改變，可伴有前囟、呼吸、心率、瞳孔等改變，或有驚厥。

　　(三)輔助檢查可提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，如頭顱超聲檢查、CT、MRI、腦電圖和血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶(CPK—BB)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等。

　　三、治療

　　(一)支持療法

　　1.供氧 選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法，保持PaO2在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在 5.32kPa(40mmHg)以下，但要防止PaO2過(guò)高和PaO2過(guò)低。

　　2.糾正酸中毒 應(yīng)改善通氣以糾正呼吸性酸中毒，在此基礎(chǔ)上方可使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

　　3.糾正低血糖

　　4.糾正低血壓

　　5.控制補(bǔ)液

　　(二)控制驚厥 首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量為20mg/kg，15-30分鐘內(nèi)靜脈滴入，若不能控制驚厥，l小時(shí)后可加用l0mg/kg;以后每日維持量為5mg/kg。如驚厥未控制，可配合使用地西泮(安定)，劑量為每次0.3～0.5mg/kg，靜脈兩藥合用時(shí)應(yīng)注意呼吸抑制的可能性。

　　(三)治療腦水腫 避免輸液過(guò)量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀者首選利尿劑速尿，每次1mg/kg靜注;嚴(yán)重者可用20%甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg，靜脈推注，以后可用0.25～0.5g/kg，每4～6小時(shí)l次。

　　【真題庫(kù)】1. 足月女?huà)耄匀环置�，出生體重3 kg，娩出時(shí)Apgar評(píng)分4分，搶救10分鐘后評(píng)9分。生后2小時(shí)出現(xiàn)凝視、哭聲單調(diào)，繼而全身抽搐，肌張力偏高，為控制驚厥，應(yīng)首先采用

　　A肌注呋塞米(速尿)3 mg

　　B肌注地塞米松15 mg

　　C 20%甘露醇10 ml靜脈推注

　　D苯巴比妥鈉60 mg 15～30分鐘內(nèi)靜滴

　　E肌注維生素K 11mg

　　答案：D

　　[解析]：生后有窒息，以后驚厥，診斷為新生兒缺氧缺血性腦病。止驚首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量是20 mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入。

　　【真題庫(kù)】2.新生兒缺氧缺血性腦病時(shí)發(fā)生驚厥，首選的藥物是(2002)

　　A甘露醇

　　B地塞米松

　　C苯巴比妥鈉

　　D苯妥英鈉

　　E呋塞米

　　答案：C

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