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第二節(jié) 支氣管哮喘

　　支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等參與的氣道慢性炎癥性疾病，伴有氣道的高反應(yīng)性。本病是兒童時(shí)期常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。

　　一、診斷

　　(一)嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　凡年齡<3歲，喘息反復(fù)發(fā)作者.可按計(jì)分法進(jìn)行診斷：

　　1.喘息發(fā)作≥3次 3分

　　2.發(fā)作時(shí)肺部聞及呼氣相哮鳴音 2分

　　3.喘息癥狀突然發(fā)作 1分

　　4.具有其他特異性病史，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎 l分

　　5.一、二級(jí)親屬中有哮喘 1分

　　評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：總分≥5分者診斷為嬰幼兒哮喘;哮喘發(fā)作只2次，或總分≤4分者初步診斷嬰幼兒哮喘(喘息性支氣管炎)，如肺部有哮鳴音可作以下試驗(yàn)：①l‰腎上腺素每次0.0lmg/kg皮下注射，l5～20分鐘后若喘息緩解或哮鳴音明顯減少者加2分;②予以舒喘靈氣霧劑或其水溶液霧化吸入后，觀察喘息或哮鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。

　　【真題庫(kù)】 2歲女孩，突發(fā)喘息1天，查體:體溫正常。稍氣促，兩肺廣布哮鳴音。母有哮喘史。給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入后，肺部哮鳴音逐漸消失，按評(píng)分法該患兒評(píng)分是(2004)

　　A2分 

　　B3分 

　　C4分

　　D5分 

　　E6分

　　答案：E(2004)

　　[解析]：母有哮喘史，1分;突然發(fā)作喘息，1分;兩肺滿布哮鳴音，2分;予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入后，肺部哮鳴音逐漸消失，2分，共計(jì)6分，選E。

　　(二) 3歲以上兒童哮喘診斷依據(jù)

　　1.喘息呈反復(fù)發(fā)作(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))。

　　2.發(fā)作時(shí)肺部出現(xiàn)哮鳴音。

　　3.平喘藥物治療顯效。

　　疑似病例可選用l‰腎上腺素皮下注射，最大量不超過(guò)0.3ml/次，或以舒喘靈氣霧劑或溶液霧化吸入.觀察l5分鐘，有明顯療效者有助于診斷。

　　(三) 咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重。

　　2.臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效，除外其他引起慢性咳嗽的疾病。

　　3.用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解(是診斷本病的基本條件)。

　　4. 過(guò)敏史或過(guò)敏性家族史。

　　5. 氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(可作為輔助診斷條件)。

　　【真題庫(kù)】1.小兒咳嗽變異性哮喘的診斷依據(jù)是(2005)

　　A.臨床有明顯感染征象

　　B.用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解

　　C.低熱三周以上

　　D.以往有嗆咳病史

　　E.鎮(zhèn)靜劑可緩解病情

　　答案：B

　　[解析]：支氣管擴(kuò)張劑可緩解咳嗽發(fā)作是咳嗽變異性哮喘的基本診斷條件，也是其診斷依據(jù)。

　　【真題庫(kù)】2.小兒咳嗽變異性哮喘診斷的基本條件是

　　A.咳嗽持續(xù)

　　B.咳嗽反復(fù)發(fā)作

　　C.咳嗽經(jīng)抗生素治療有效

　　D.有個(gè)人或家庭過(guò)敏史

　　E.用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解

　　答案：E

　　【真題庫(kù)】3. 5歲男性，咳嗽4個(gè)月，凌晨及活動(dòng)后加劇，服用多種抗生素?zé)o效，服用特布他林(博利康)后有緩解。查體：無(wú)發(fā)熱，面及頸部散在濕疹。兩肺呼吸音粗，該病兒最可能的診斷是(2002)

　　A毛細(xì)支氣管炎

　　B支氣管異物

　　C咳嗽變異性哮喘

　　D支氣管淋巴結(jié)核

　　E兒童哮喘

　　答案：C(2002)

　　[解析]：咳嗽持續(xù)大于1月,清晨及活動(dòng)后加重;長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效;支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽緩解，符合咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。支氣管擴(kuò)張劑有效是診斷本病的基本條件。

　　【真題庫(kù)】4. (124～125題共用備選答案)(2005)

　　A陣發(fā)性咳嗽

　　B喘息反復(fù)發(fā)作

　　C犬聲樣咳嗽

　　D喘憋明顯

　　E清晨發(fā)作性咳嗽，痰少

　　124題.嬰幼兒咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)是

　　答案：E(2005)

　　125題.嬰幼兒支氣管哮喘的表現(xiàn)是

　　答案：B

　　二、治療

　　哮喘的治療原則為去除病因、控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　(一)去除病因 應(yīng)避免接觸過(guò)敏原，積極治療和清除感染病灶，去除各種誘發(fā)因素如被動(dòng)吸煙、油漆味、冰冷飲料及氣候突變等。

　　(二)控制發(fā)作 主要是解痙和抗炎治療，緩解支氣管平滑肌痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少粘痰的分泌。

　　1.支氣管擴(kuò)張劑

　　(1) 擬腎上腺素類(lèi)藥物：β腎上腺素能受體興奮劑，增加細(xì)胞合成cAMP，使支氣管平滑肌松弛和肥大細(xì)胞穩(wěn)定。目前常用藥物有：①沙丁胺醇(舒喘靈)，另有喘樂(lè)寧氣霧劑，可吸入干粉制劑(稱喘寧蝶);②特布他林(舒喘寧、喘康速);③克侖特羅(氨哮索)。

　　吸入治療是首選的藥物治療方法，其具有用量少.起效快及副作用小等優(yōu)點(diǎn)。使用擬腎上腺素藥物無(wú)效，可能是因氣道被痰液阻塞，或嚴(yán)重缺氧、酸中毒引起支氣管平滑肌β受體缺乏反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)停止反復(fù)大量應(yīng)用。

　　(2) 茶堿類(lèi)藥物：氨茶堿不僅可以解除支氣管痙攣，還有抗炎、抑制肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒以及刺激兒茶酚胺釋放等作用。

　　(3) 抗膽堿藥物：異丙托溴銨具有較持久解痙作用，可長(zhǎng)期給藥，未見(jiàn)副作用。

　　2. 腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi) 是治療哮喘的首選藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較多，故多主張局都應(yīng)用。

　　(1) 吸入療法：倍氯米松氣霧劑吸入，每次l00ug，每日2～4次。

　　(2) 口服用藥：多半應(yīng)用重癥、持續(xù)發(fā)作或其他平喘藥楊難以控制的反復(fù)作者。一般不主張長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。

　　3.抗生素 疑伴有呼吸道細(xì)菌感染(特別是合并肺炎者)，需要同時(shí)給予適用的抗生素.

　　【真題庫(kù)】 嬰幼兒哮喘最基本的治療方法是應(yīng)用

　　A局部糖皮質(zhì)激素

　　B全身糖皮質(zhì)激素

　　C β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑

　　D茶堿類(lèi)藥物

　　E細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

　　答案：A

　　[解析]：糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物，吸入用藥是最基本的治療方法。

　　(三)哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理

　　1.吸氧

　　2.補(bǔ)液及糾正酸中毒 以l/5張含鈉液糾正失水，防止痰液過(guò)粘，阻塞氣道。用碳酸氫鈉糾正酸中毒，改善β受體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。

　　3.糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物 如氫化考的松或琥珀酸氫化考的松、地塞米松，靜脈滴注早期應(yīng)用較大劑量。

　　4.支氣管擴(kuò)張劑 可用沙丁胺醇霧化劑吸入或氨茶堿靜脈滴注，上述治療效果不佳，可用沙丁胺醇靜脈注射。

　　5.異丙腎上腺素 如上述治療仍無(wú)效，可試用異丙腎上腺素，直至PaO2及通氣改善，或心率達(dá)l80～200次/分時(shí)停用。如臨床癥狀好轉(zhuǎn)后可維持治療24小時(shí)左右。

　　6.鎮(zhèn)靜劑 可用水合氯醛灌腸，慎用其他鎮(zhèn)靜劑;在插管條件下，亦可應(yīng)用地西泮(安定)。

　　7.機(jī)械呼吸 具有下列各項(xiàng)條件者可應(yīng)用機(jī)械呼吸：①嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難;②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失;③呼吸肌過(guò)度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限;④意識(shí)障礙，甚至昏迷;⑤吸入40%氧氣而發(fā)紺仍無(wú)改善、PaCO2≥8.6kPa(≥65mmHg)。

　　【真題庫(kù)】哮喘持續(xù)狀態(tài)有效的藥物治療是(2005)

　　A頭孢他啶

　　B阿托品

　　C地塞米松

　　D度冷丁

　　E右旋糖酐40

　　答案：C(2005)

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