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第十一單元 呼吸系統(tǒng)疾病

　　小兒呼吸系統(tǒng)疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎癥，呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，先天畸形，肺部腫瘤等。其中以急性呼吸道感染為最常見。

第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

　　小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生及防治密切相關(guān)。呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界劃分為上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉;下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。

　　一、解剖特點(diǎn)

　　(一)上呼吸道 嬰幼兒鼻腔比成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，易于感染，發(fā)炎時(shí)后鼻腔易堵塞而發(fā)生呼吸與吮奶困難。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口相對(duì)較大，故急性鼻炎常累及鼻竇。嬰兒出生后6個(gè)月便可患急性鼻竇炎，以上頜竇與篩竇最易感染。咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時(shí)易致中耳炎，是歷年考試的重點(diǎn)。

　　4.患兒，男，1歲半。因發(fā)熱，咳嗽3天，1天來訴右耳痛，五官科診斷為急性卡他性中耳炎。其發(fā)病機(jī)理為

　　A小兒喉部呈漏斗型，感染不容易向下，故向周圍蔓延 

　　B血行播散 

　　C淋巴管播散 

　　D咽鼓管較寬、直而短、呈水平位 

　　E上呼吸道IgA分泌

　　答案：D

　　咽部亦較狹窄而垂直。咽扁桃體6個(gè)月內(nèi)已發(fā)育，腭扁桃體至l歲末逐漸增大，4～l0歲發(fā)育達(dá)高峰，青春期逐漸退化，故扁桃體炎常見于年長兒，嬰兒則較少見。小兒喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門裂相對(duì)狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲嘶和呼吸困難。

　　(二)下呼吸道 歷年考試的重點(diǎn)：嬰幼兒的氣管、支氣管較狹小，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，支撐作用不力，粘膜血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，清除能力薄弱，易因感染而充血、水腫，分泌物增加，導(dǎo)致呼吸道阻塞。左支氣管細(xì)長，位置彎斜，右支氣管粗短，為氣管直接延伸，異物易墜人右支氣管內(nèi)。

　　小兒肺的彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較成人為寬，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，造成肺的含血量豐富而含氣量相對(duì)較少，故易于感染，并易引起間質(zhì)性炎癥、肺氣腫或肺不張等。

　　【助理】25.小兒下呼吸道的解剖特點(diǎn)是(2006)

　　A.氣管腔較寬

　　B.粘膜血管少

　　C.纖毛運(yùn)動(dòng)好

　　D.左側(cè)支氣管較直

　　E.肺彈力纖維發(fā)育差

　　(三)胸廓 嬰幼兒胸廓短、呈桶狀;肋骨呈水平位，膈肌位置較高，使心臟呈橫位;胸腔較小而肺相對(duì)較大;呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小，肺不能充分地?cái)U(kuò)張、通氣和換氣，易因缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。小兒縱隔相對(duì)較大，占胸腔的體積較大;縱隔周圍組織松軟、富于彈力，故在胸腔積液或氣胸時(shí)易致縱隔移位。

　　二、生理特點(diǎn)

　　(一)呼吸頻率與節(jié)律 小兒因代謝旺盛，需氧量高，但因解剖特點(diǎn)，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸頻率來滿足機(jī)體代謝的需要。年齡愈小，呼吸頻率愈快。嬰兒由于呼吸中樞發(fā)育尚未完全成熟，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒最為明顯。

　　(二)呼吸型 嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，胸廓活動(dòng)范圍小，呼吸時(shí)肺向膈肌方向移動(dòng)，呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，呼吸肌逐漸發(fā)育，開始行走時(shí)，膈肌和腹腔臟器下降，肋骨由水平位逐漸傾斜，遂出現(xiàn)胸腹式呼吸。

　　(三)呼吸功能的特點(diǎn)

　　1.肺活量 肺活量系指一次深吸氣后的最大呼氣量，小兒為50～70ml/kg。在安靜時(shí)，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰兒則需用30%左右，說明嬰幼兒的呼吸潛在力較差。

　　2.潮氣量 潮氣量系指安靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。年齡越小，潮氣量越小。

　　3.每分鐘通氣量 每分鐘通氣量指潮氣量乘以呼吸頻率。正常嬰幼兒由于呼吸頻率較快，每分鐘通氣量如按體表面積計(jì)算與成人相近似。

　　4.氣體彌散量 二氧化碳的排出主要靠彌散作用，C02彌散速率比02大，故比O2易于彌散。小兒肺臟小，肺泡毛細(xì)血管總面積與總?cè)萘烤瘸扇诵�，故氣體彌散量也小。但以單位肺容積計(jì)算則與成人近似。

　　5.氣道阻力 氣道阻力的大小取決于管腔大小與氣體流速等。管道氣流阻力與管腔半徑的4次方成反比。小兒氣道阻力大于成人，惟隨氣道管腔發(fā)育而遞減。

　　6.功能殘氣量 功能殘氣量為平靜呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量受肺臟體積與肺彈性回縮力改變的影響。

　　從上述小兒呼吸功能特點(diǎn)看，各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力均較低。當(dāng)患呼吸道疾病時(shí)，較易發(fā)生呼吸功能不全。

　　(四)血液氣體分析 新生兒和嬰兒的肺功能不易檢查，但可作血?dú)夥治鲆粤私庋躏柡投人郊把核釅A平衡狀態(tài)，為診斷治療提供客觀依據(jù)。小兒動(dòng)脈血液氣體分析正常值見表12—11—1.

　　表12一11一1 小兒血液氣體分析正常值

　　項(xiàng) 目 新生兒 ～2歲 >2歲

　　氫離子濃度(mmol/L) 35～50 35～50 35～50

　　Pa02(kPa) 8～12 10.6～13.3 10.6～13.3

　　PaC02(kPa) 4～4.67 4～4.67 4.67～6.0

　　HC03看(mmol/L) 20～22 20～22 22～24

　　BE(mm01/L) -6～+2 -6～+2 -4～+2

　　Sa02 0.90～0.965 0.95～0.97 0.955～0.977

　　三、呼吸道免疫特點(diǎn)

　　小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及幼嬰兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運(yùn)動(dòng)功能亦差，難以有效地清除吸入塵埃及異物顆粒。嬰幼兒的SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低。此外，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量及活性不足，故易患呼吸道感染。

　　21嬰幼兒易患呼吸道感染的主要原因是(2004)

　　A呼吸淺表 

　　B呼吸頻率快 

　　C呈腹式呼吸

　　D呼吸道粘膜缺少SIgA 

　　E鼻腔短小，狹窄，粘膜血管豐富

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