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乳房解剖、生理和檢查

　　一、乳房的解剖

　　成年女性乳房為兩個半球形器官，位于胸大肌淺面第2和第6肋水平的淺筋膜淺、深層之間。外上方伸向腋窩稱為腋尾部。乳頭位于乳房中心，周圍色素沉著區(qū)稱為乳暈。

　　乳腺的基本單位為腺小葉，由小乳管和腺泡構(gòu)成，若干腺小葉組成腺葉，乳腺有15～20個腺葉。各腺葉有其單獨的乳管，腺葉和乳管均以乳頭為中心放射狀排列。乳管開口于乳頭，近開口的1/3段略膨大稱壺腹部，為導管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。腺葉、腺小葉和腺泡間有結(jié)締組織間隔，腺葉間連接淺筋膜淺、深層與皮膚垂直的纖維束稱為乳房懸韌帶(Cooper韌帶)。

　　腋窩淋巴結(jié)的分組：以胸小肌為標志分為三組：①I組即腋下組，在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)，胸大、小肌間的淋巴結(jié)(Rotter淋巴結(jié));②Ⅱ組即腋中組，胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié);③Ⅲ組即腋上組，胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。

　　二、乳房的生理

　　乳腺為機體多個內(nèi)分泌腺的靶器官，受腺垂體、卵巢及腎上腺皮質(zhì)等激素影響。妊娠、哺乳期乳腺明顯增生，腺泡分泌乳汁，哺乳期后乳腺處于相對靜止狀態(tài)。育齡婦女的乳腺受激素作用呈現(xiàn)與月經(jīng)相關(guān)的周期性變化。絕經(jīng)后腺體萎縮，由脂肪組織替代。

　　乳房的淋巴回流途徑：

　　1.乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié);部分乳房上部淋巴液可經(jīng)胸大、小肌間淋巴結(jié)直接流至鎖骨下淋巴結(jié)。

　　2.部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液經(jīng)肋間淋巴管流至胸骨旁淋巴結(jié)。

　　3.兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，一側(cè)淋巴液可流向?qū)?cè)。

　　4.乳房深部淋巴液可經(jīng)腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶流向肝。

　　三、乳房檢查

　　(一)乳房視診的主要內(nèi)容及意義

　　(1)雙乳是否對稱，有無局限性隆起，如果存在提示有病變存在;有無局限性凹陷，即酒窩征，如果出現(xiàn)則提示癌腫或脂肪壞死累及Cooper韌帶;有無淺靜脈擴張，如果存在是單側(cè)的，多為惡性腫瘤的征象，若為雙側(cè)則多因妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓引起。

　　(2)乳頭：正常乳頭應(yīng)對稱，指向前方并略向下。高低不一，偏向一側(cè)常因癌腫所致。乳頭內(nèi)陷應(yīng)區(qū)分是先天性還是癌腫性。乳頭皸裂可因嬰兒咬破或強力吸吮出現(xiàn)，若同時合并炎性滲出應(yīng)警惕濕疹樣癌。

　　(3)乳房皮膚：紅、腫、熱、痛多因炎癥引起，大范圍發(fā)紅充血伴水腫應(yīng)警惕炎性乳癌。注意有無橘皮樣變，此為癌腫侵及淺淋巴管堵塞的結(jié)果。

　　(二)乳房捫診的方法

　　1.病人取坐位或臥位，檢查者應(yīng)在病人側(cè)面，手指并攏用掌面捫。

　　2.可用左手托乳房，右手捫乳房。

　　3.檢查順序為乳房外上(包括角狀突出)、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)各區(qū)，最后捫查區(qū)域淋巴結(jié)。注意不要用手抓捏乳房。

　　4.捫診腋窩的正確方法：(以檢查左側(cè)為例)面對病人，將其左上肢放松置于檢查者左前臂上，以右手指掌面輕而穩(wěn)的滑動檢查腋頂、胸壁、胸大肌旁。

　　5.淋巴結(jié)的分組：中央組、胸肌組、肩胛下組和鎖骨下組。腋窩Ⅰ組淋巴結(jié):位于胸小肌外側(cè)至外緣; 腋窩Ⅱ組淋巴結(jié):位于胸小肌前、后方。

　　6.乳頭溢液的病因

　　(1)血性溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見于導管內(nèi)癌;

　　(2)棕褐色溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺囊性增生病，偶見于乳腺癌;

　　(3)黃色或黃綠色溢液常見于乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌;

　　(4)漿液性無色溢液可見于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月經(jīng)期;

　　(5)乳樣溢液多見于停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，常提示垂體腺功能亢進;

　　(6)服用雌激素、避孕藥可導致雙側(cè)乳腺行經(jīng)前漿液性溢液。乳頭溢液應(yīng)常規(guī)涂片行細胞學檢查。

　　7.常用的乳房特殊檢查方法

　　(1)乳房X線檢查：①鉬靶X線攝影;②干板靜電攝影：優(yōu)點：對鈣化點分辨率較高。具有“邊緣增強效應(yīng)”而產(chǎn)生明顯浮雕感，影像對比性強。以上兩種方法當前廣泛應(yīng)用于普查工作;(最重要的優(yōu)點是腫塊邊緣更為清晰.)③導管內(nèi)造影術(shù)。

　　(2)其他物理檢查：①近紅外線掃描;②B超;③液晶溫度乳房圖像;④CT;⑤MRI。

　　(3)活組織病理檢查：確定腫塊性質(zhì)的最可靠方法，包括腫塊整塊切除送病理和細針吸取活組織細胞學檢查。

　　【習題】

　　目前確定乳腺腫塊性質(zhì)最可靠的方法是

　　A. X線檢查 

　　B. B超 

　　C.近紅外線掃描

　　D.液晶熱圖像

　　E.活組織病理檢查

　　答案：E

　　解析：活組織病理檢查為迄今確定腫塊性質(zhì)的最可靠方法，包括腫塊整塊切除送病理和細針吸取活織細胞學檢查，前者對懷疑乳癌應(yīng)在做根治術(shù)準備的同時整塊切除送快速病理。

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