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乳腺癌

　　(一)高危因素

　　1.月經(jīng)狀況：月經(jīng)初潮早于12歲、絕經(jīng)年齡晚于50歲、經(jīng)期長于35年，均為公認(rèn)的危險因素。

　　2.婚育狀況：第一胎足月產(chǎn)在35歲以上或40歲以上未孕女性、反復(fù)的人工流產(chǎn)等因素均可增加乳腺癌的發(fā)病可能。

　　3.哺乳史：產(chǎn)后未哺乳者患乳腺癌的危險增加。

　　4.激素水平：乳腺癌的發(fā)生與雌激素水平關(guān)系密切，高水平的生長激素亦是乳腺癌的促發(fā)因素，外源性激素的補充也可能增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險。目前認(rèn)為雌二醇和雌酮與乳腺癌的發(fā)生有直接關(guān)系。

　　5.乳腺疾病史：乳腺的不典型增生可能會進展為乳腺癌，而單側(cè)的乳腺癌病史可使對側(cè)的發(fā)病率較常人高出2～5倍。

　　6.遺傳和家族史：乳腺癌的遺傳性和家族性為乳腺癌危險因素之一。

　　7.飲食：高脂肪、高蛋白、高熱量飲食會增加乳腺癌發(fā)生的危險性。

　　8.環(huán)境因素：電離輻射、低劑量診斷用射線、主動或被動吸煙。

　　9.其他因素：生活精神刺激、心理障礙、特別是憂郁、肥胖、病毒感染、藥物、糖尿病等。

　　(二)病理類型

　　1.非浸潤性癌：包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬早期，預(yù)后較好。

　　2.早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性小葉癌，此型仍屬早期，預(yù)后較好。

　　3.浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌。

　　4.浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細(xì)胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.最多見于乳房外上象限(45%～50%)，其次是乳頭、乳暈(16%～20%)、內(nèi)上象限(13%～16%)。乳房皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞. (乳腺癌來源于乳腺導(dǎo)管上皮及腺泡上皮)

　　【習(xí)題】

　　根據(jù)乳腺癌在不同部位發(fā)生率的多少，捫診時最需要注意的是乳腺的

　　A.內(nèi)上象限

　　B.內(nèi)下象限

　　C.外下象限 

　　D.外上象限

　　E.中央?yún)^(qū)

　　答案：D

　　解析：乳癌的臨床表現(xiàn)最多見于乳房外上象限(45%～50%)，其次是乳頭、乳暈(16%～20%)、內(nèi)上象限(13%～16%)。

　　2.早期表現(xiàn)：無痛、單發(fā)小腫塊。質(zhì)硬、不光滑、與周圍界限不清楚、活動度小，腋窩無或有散在的小的淋巴結(jié)。

　　3.進展期：

　　酒窩征：累及Cooper韌帶(乳房懸韌帶/恥骨梳韌帶) ，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷。

　　桔皮征：皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。

　　乳頭扁平回縮塌陷：臨近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使其縮短，可把乳頭牽向癌腫一側(cè)。

　　4.晚期：癌腫固定，大片皮膚出現(xiàn)堅硬結(jié)節(jié)并融合成鎧甲狀，有的破潰形成伴惡臭出血的潰瘍或呈菜花狀翻出�；紓�(cè)上肢水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬�；虺霈F(xiàn)肺、肝、骨轉(zhuǎn)移癥狀。

　　2.特殊形式乳癌

　　(1)炎性乳癌：多見年輕、妊娠期、哺乳期女性，惡性程度較高，病情進展快，整個乳房增大、紅腫、充血、水腫、發(fā)熱、質(zhì)硬而無明顯腫塊，常累及對側(cè)乳房;且預(yù)后最差。

　　(2)濕疹樣癌(Paget病)：惡性程度低，發(fā)展慢。初發(fā)癥狀是乳頭刺癢、灼痛，隨后出現(xiàn)慢性濕疹性病變，乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。繼續(xù)發(fā)展則乳頭內(nèi)陷、破損。確診乳癌最準(zhǔn)確的檢查方法為病理。

　　(四)臨床分期

　　1998年修訂的方案已納入我國衛(wèi)生部編訂的乳癌診治規(guī)范，其內(nèi)容是：

　　T

　　T0：原發(fā)癌瘤未查出

　　Tis：原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)

　　T1：癌瘤長徑≤2cm

　　T2：癌瘤長徑>2cm，≤5cm

　　T3：癌瘤長徑>5cm，炎性乳癌亦屬之

　　T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)

　　N

　　N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)

　　N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動

　　N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織相連

　　N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　M

　　M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　根據(jù)以上情況進行組合，可把乳癌分為以下各期：

　　0期：TisN0M0;

　�、衿冢篢1N0M0;(10)

　　Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0;(01，11， 21，20，30)

　�、笃冢篢0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0;

　�、羝冢喊∕1的任何TN。

　　上述分期還應(yīng)結(jié)合術(shù)后淋巴結(jié)病理切片結(jié)果進行校正。

　　盡早施行手術(shù)，并輔以化學(xué)抗癌藥物、放射、內(nèi)分泌、免疫等措施的綜合治療。

　　(五)診斷

　　詳細(xì)的病史及臨床檢查，在腫塊明確時，可以幫助作出診斷。在乳房體格檢查時需考慮乳腺組織在不同年齡及月經(jīng)周期時的多種變化。需要注意的是乳腺癌的一些早期體征如局限性腺體增厚、乳頭溢液、糜爛和傾斜內(nèi)陷、局部皮膚改變，以及患者所具有的乳腺癌高危因素等。乳腺癌B聲像常表現(xiàn)為邊界不清的低回聲團塊，后方回聲衰減;X線檢查可表現(xiàn)為邊界不規(guī)則或呈毛刺狀的高密度影，鉬靶X光片示細(xì)小密集的鈣化點，提示乳腺癌的診斷。

　　診斷時應(yīng)與下列疾病鑒別：纖維腺瘤常見于青年女性，腫塊性質(zhì)與惡性腫瘤差別較明顯，易于診斷。但對于40歲以后女性，不應(yīng)輕易診為纖維腺瘤。

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