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低鉀血癥的原因和機(jī)制
1.鉀攝入減少一般飲食含鉀都比較豐富。故只要能正常進(jìn)食,機(jī)體就不致缺鉀。消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時(shí)間禁食的患者,不能進(jìn)食。如果給這些患者靜脈內(nèi)輸入營養(yǎng)時(shí)沒有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠,就可導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥。然而,如果攝入不足是唯一原因,則在一定時(shí)間內(nèi)缺鉀程度可以因?yàn)槟I的保鉀功能而不十分嚴(yán)重。當(dāng)鉀攝入不足時(shí),在4~7天內(nèi)可將尿鉀排泄量減少到20mmol/L以下,在7~10天內(nèi)則可降至5~10mmol/L(正常時(shí)尿鉀排泄量為38~150mmol/L)。
2.鉀排出過多
⑴經(jīng)胃腸道失鉀:這是小兒失鉀最重要的原因,常見于嚴(yán)重腹瀉嘔吐等伴有大量消化液喪失的患者。腹瀉時(shí)糞便中K+的濃度可達(dá)30~50mmol/L。此時(shí)隨糞丟失的鉀可比正常時(shí)多10~20倍。糞鉀含量之所以增多,一方面是因?yàn)楦篂a而使鉀在小腸的吸收減少,另一方面是由于腹瀉所致的血容量減少可使醛固酮分泌增多,而醛固酮不僅可使尿鉀排出增多,也可使結(jié)腸分泌鉀的作用加強(qiáng)。由于胃液含鉀量只有5~10mmol/L,故劇烈嘔吐時(shí),胃液的喪失并非失鉀的主要原因,而大量的鉀是經(jīng)腎隨尿喪失的,因?yàn)閲I吐所引起的代謝性堿中毒可使腎排鉀增多(詳后文),嘔吐引起的血容量減少也可通過繼發(fā)性醛固酮增多而促進(jìn)腎排鉀。
、平(jīng)腎失鉀:這是成人失鉀最重要的原因。引起腎排鉀增多的常見因素有:
①利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多:例如,抑制近曲小管鈉、水重吸收的利尿藥(碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺),抑制髓袢升支粗段Cl-和Na+重吸收的利尿藥(速尿、利尿酸、噻嗪類等)都能使到達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腎小管的原尿流量增加,而此處的流量增加是促進(jìn)腎小管鉀分泌增多的重要原因。上述利尿藥還能使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的Na+量增多,從而通過Na+-K+交換加強(qiáng)而導(dǎo)致失鉀。許多利尿藥還有一個(gè)引起腎排鉀增多的共同機(jī)制:通過血容量的減少而導(dǎo)致醛固酮分泌增多。速尿、利尿酸、噻嗪類的作用在于抑制髓袢升支粗段對(duì)Cl-的重吸收從而也抑制了Na+的重吸收。所以,這些藥物的長期使用既可導(dǎo)致低鈉血癥,又可導(dǎo)致低氯血癥。已經(jīng)證明,任何原因引起的低氯血癥均可使腎排鉀增多。其可能機(jī)制之一是低氯血癥似能直接剌激遠(yuǎn)側(cè)腎小管的泌鉀功能。
、谀承┠I臟疾病:如遠(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒時(shí),由于遠(yuǎn)曲小管泌氫功能障礙,因而H+-Na+交換減少而K+-Na+交換增多而導(dǎo)致失鉀。近側(cè)腎小管性酸中毒時(shí),近曲小管HCO3-的重吸收減少,到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的HCO3-增多是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管排鉀增多的重要原因(詳后文)。急性腎小管壞死的多尿期,由于腎小管液中尿素增多所致的滲透性利尿,以及新生腎小管上皮對(duì)水、電解質(zhì)重吸收的功能不足,故可發(fā)生排鉀增多。
、勰I上腺皮質(zhì)激素過多:原性和繼發(fā)懷醛固酮增多時(shí),腎遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+-K+交換增加,因而起排鉀保鈉的作用。Cushing綜合征時(shí),糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇的分泌大量增多。皮質(zhì)醇也有一定的鹽皮質(zhì)激素樣的作用。大量、長期的皮質(zhì)醇增多也能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-K+交換而導(dǎo)致腎排鉀增多。
、苓h(yuǎn)曲小管中不易重吸收的陰離子增多:HCO3-、SO42-、HPO42-、NO3-、β-羥丁酸、乙酰乙酸、青霉素等均屬此。它們在遠(yuǎn)曲小管液中增多時(shí),由于不能被重吸收而增大原尿的負(fù)電荷,因而K+易從腎小管上皮細(xì)胞進(jìn)入管腔液而隨尿喪失。
、萱V缺失:鎂缺失常常引起低鉀血癥。髓袢升支的鉀重吸收有賴于腎小管上皮細(xì)胞中的Na+-K+-ATR酶,而這種酶又需Mg2+的激活。缺鎂時(shí),可能因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)Mg2+缺失而使此酶失活,因而該處鉀重吸收發(fā)生障礙而致失鉀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證明,鎂缺失還可引起醛固酮增多,這也可能是導(dǎo)致失鉀的原因。
⑥堿中毒:堿中毒時(shí),腎小管上皮細(xì)胞排H+減少,故H+-Na+交換加強(qiáng),故隨尿排鉀增多。
(3)經(jīng)皮膚失鉀:汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下,出汗不致引起低鉀血癥。但在高溫環(huán)境中進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí),大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失。
3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí),可發(fā)生低鉀血癥,但在機(jī)體的含鉀總量并不因而減少。
、诺外浶灾芷谛月楸裕喊l(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,是一種家族性疾病。
、茐A中毒:細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用,同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞。
⑶過量胰島素:用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí),發(fā)生低鉀血癥的機(jī)制有二:
、僖葝u素促進(jìn)細(xì)胞糖原合成,糖原合成需要鉀,血漿鉀乃隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞以合成糖原。
、谝葝u素有可能直接剌激骨骼肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶,從而使肌細(xì)胞內(nèi)Na+排出增多而細(xì)胞外K+進(jìn)入肌細(xì)胞增多。
、蠕^中毒:抗日戰(zhàn)爭時(shí)期四川某地發(fā)生大批“趴病”病例,臨床表現(xiàn)主要是肌肉軟弱無力和癱瘓,嚴(yán)重者常因呼吸肌麻痹而死亡。經(jīng)我國學(xué)者杜公振等研究,確定該病的原因是鋇中毒。但當(dāng)時(shí)鋇中毒引起癱瘓的機(jī)制尚未闡明,F(xiàn)已確證,鋇中毒引起癱瘓的機(jī)制在于鋇中毒引起了低鉀血癥。鋇中毒時(shí),細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶繼續(xù)活動(dòng)。故細(xì)胞外液中的鉀不斷進(jìn)入細(xì)胞。但鉀從細(xì)胞內(nèi)流出的孔道卻被特異地阻斷,因而發(fā)生低鉀血癥。引起鋇中毒的是一些溶于酸的鋇鹽如醋酸鋇、碳酸鋇、氯化鋇、氫氧化鋇、硝酸鋇和硫化鋇等。
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