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2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內科學》考點速記(11)

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急性腎小球腎炎

  一、病因及發(fā)病機制

  本病常因β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致。常見于上呼吸道感染,猩紅熱,皮膚感染等鏈球菌感染后。感染的嚴重程度與病變的輕重并不一致。

  本病主要是由感染誘發(fā)的免疫反應引起,鏈球菌的致病抗原從前認為是細胞壁上的M蛋白,現(xiàn)在多認為細胞漿.或分泌蛋白的某些成分可能為主要致病抗原,導致免疫反應后可通過循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球致病,或抗原種植于腎小球后再結合循環(huán)中的特異抗體形成原位免疫復合物而致病。腎小球內的免疫復合物導致補體激活,中性粒細胞及單核細胞浸潤,導致腎臟病變。

  二、臨床表現(xiàn) 本病典型者表現(xiàn)有

  I.尿異常 幾乎所有患者有腎小球源性血尿,可伴輕,中度蛋白尿。少數(shù)患者可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細胞外,早期尚可見白細胞和上皮細胞稍增多,并可有顆粒管型和紅細胞管型等。

  II.水腫 80%的患者均有水腫,常為起病的初發(fā)表現(xiàn),典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度可凹陷性水腫,少數(shù)嚴重者可波及全身。

  III.高血壓 約80%的患者出現(xiàn)一過性輕,中度高血壓,利尿后可逐漸恢復正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重高血壓甚至高血壓腦病。

  IV.腎功能異常 患者起病早期因腎小球濾過率下降,鈉水潴留導致尿量減少(400~700ml/d),少數(shù)患者少尿(<400ml/d)。腎小球功能可一過性受損, 表現(xiàn)為輕度氮質血癥。多于1~2周尿量漸增,腎小球功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭,易與急進性腎炎混淆。

  V.免疫學檢查異常 起病初期血清C3及總補體下降,于8周內逐步恢復正常,對診斷本病意義很大;颊哐蹇规溓蚓亍癘”滴度可升高。部分患者起病早期循環(huán)免疫復合物及血清冷球蛋白可呈陽性。

  三、診斷

  于鏈球菌感染后1~3周后發(fā)生血尿,蛋白尿,水腫和高血壓,甚至少尿及氮質血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn),伴血清C3下降,病情于發(fā)病8周內逐漸減輕至完全恢復正常者,可診斷為急性腎炎。若腎小球濾過率進行性下降或病情于1~2個月尚未見全面好轉者應及時做腎活檢以明確診斷。

  四、鑒別診斷

  I.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病

  (1)其他病原體感染后急性腎炎 許多細菌,病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。多見多種病毒感染極期或感染后3~5天,病毒感染后急性腎炎癥狀較輕,常不伴血清補體降低,少有水腫和高血壓,腎功正常。自限。

  (2)系膜毛細血管性腎小球腎炎 又稱膜增生性腎小球腎炎,除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外經常伴腎病綜合征,病變繼續(xù),無自愈傾向,半數(shù)以上患者有持續(xù)性低補體血癥,8周內不恢復。

  (3)系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎) 部分患者有前驅感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征,血清C3正常, 無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短,可在感染后數(shù)小時及數(shù)日內出現(xiàn)肉眼血尿并可反復發(fā)作,部分患者血清IgA升高。

  II.急進性腎小球腎炎 起病過程與急性腎炎相似,但除急性腎炎綜合征外,常早期出現(xiàn)少尿,無尿及腎功急劇惡化為特征,重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰者與該病鑒別困難時有賴于腎活檢(指征:1少尿1周以上或進行性尿量減少伴腎功惡化者;2病程超過2月而無好轉者3急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者)。

  III.全身系統(tǒng)疾病腎臟受累 SLE及過敏性紫癜腎炎可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征,但伴其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可資鑒別。

  五、治療 本病治療以休息及對癥治療為主,急性腎衰應予以透析,待其自然恢復。不宜使用激素及細胞毒藥物。

  I.一般治療 急性期臥床休息,待肉眼血尿消失,水腫消退及血壓恢復后可增加活動量。低鹽飲食。腎功正常時不需限制蛋白質攝入,氮質血癥時則應限制,并以優(yōu)質動物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰患者應限制液體入量。

  II.治療感染灶 青霉素的使用有爭議。反復發(fā)作的慢性扁桃體炎在病情穩(wěn)定后應考慮摘除。

  III.對癥治療 利尿,消腫,降血壓,預防心腦合并癥的發(fā)生。

  IV.透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎衰而有透析指征時應及時給予透析治療。本病有自愈傾向,不需長期透析。

  V.中醫(yī)藥治療

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