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2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《消化系統(tǒng)》教材變化

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2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《消化系統(tǒng)》教材變化

　　2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學綜合指導用書已經(jīng)公布，經(jīng)過與2018年應(yīng)試指南對比，消化系統(tǒng)科目變化很大，具體變動內(nèi)容小編為大家整理如下：

頁碼 2018年 2019年
618 （一）分段
臨床上多分為以下4段：
（1）頸段：自環(huán)狀軟骨處食管入口至胸骨上切跡的胸廓入口處。
（2）胸上段:自胸廓上口至氣管分叉平面。
（3）胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長的上1/2。
（4）胸下段：自氣管分叉平面至賁門口全長的下1/2。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。胸中段與胸下段食管的交界處接近下肺靜脈平面。		 刪除食管癌“（一）分段”內(nèi)容
621
一）胃的解剖與生理
1.胃的解剖 胃分為賁門胃底部、胃體部、幽門部三個區(qū)域。
胃的動脈來自于腹腔動脈干。胃大彎動脈弓由胃網(wǎng)膜左動脈和胃網(wǎng)膜右動脈構(gòu)成，前者來自于脾動脈，后者來自于胃十二指腸動脈。胃小彎動脈弓由胃左動脈和胃右動脈構(gòu)成，前者來自于腹腔動脈干，后者來自于肝固有動脈。胃短動脈和胃后動脈均來自于脾動脈。胃的靜脈與同名動脈伴行，最后匯入門靜脈。
胃黏膜下淋巴管網(wǎng)非常豐富。胃周圍淋巴依據(jù)主要引流方向分為4群:①胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群；②胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群；③胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群；④胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群。
胃的運動神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。胃的副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)。左迷走神經(jīng)在賁門前面，分出肝膽支和胃前支；右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè)，分出腹腔支和胃后支。胃壁的結(jié)構(gòu)：胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層黏膜下層和黏膜層。胃壁肌層外層是沿長軸分布的縱行肌層，內(nèi)層由環(huán)行走向的肌層構(gòu)成。黏膜層含大量胃腺，分布在胃底和胃體。主細胞分泌胃蛋白酶原與凝乳酶原；壁細胞分泌鹽酸和抗貧血因子；黏液細胞分泌堿性因子。賁門腺分布在賁門部，主要分泌黏液。幽門腺分布在胃突和幽門區(qū)，腺體含主細胞、黏蛋白原分泌細胞。G細胞分泌促胃液素，D細胞分泌生長抑素，此外還有嗜銀細胞及多種內(nèi)分泌細胞。迷走神經(jīng)分布至胃的終末支以鴉爪狀進入胃竇。
2.胃的生理 胃具有運動和分泌兩大功能，通過其接納、儲藏食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指腸為其主要的生理功能。此外，胃黏膜還有吸收某些物質(zhì)的功能。
（1）胃的運動:食物在胃內(nèi)的儲藏、混合、攪拌及有規(guī)律的排空，主要由胃的肌肉運動參與完成。胃的蠕動波起自胃體通過幽門，胃竇部肌層較厚，增強了遠端胃的收縮能力，幽門發(fā)揮括約肌作用，調(diào)控食糜進入十二指腸。胃的電起搏點位于胃底近大彎側(cè)的肌層，有規(guī)律地發(fā)出頻率約為3次/分脈沖信號（起搏電位），該信號沿胃的縱肌層傳向幽門。每次脈沖不是都引起肌肉蠕動收縮，但脈沖信號決定了胃蠕動收縮的最高頻率。隨起搏電位的到來，每次收縮都引起胃內(nèi)層環(huán)狀肌的去極化。食糜進入漏斗狀的胃竇腔，胃竇的收縮蠕動較胃體更快而有力，每次蠕動后食糜進入十二指腸的量取決于蠕動的強度與幽門的開閉情況。幽門關(guān)閉，食物在胃內(nèi)往返運動；幽門開放時，每次胃的蠕動大約將5?15ml食糜送入十二指腸。
空胃腔的容量僅為50ml，但在容受性舒張狀態(tài)下，可以承受1000ml而無胃內(nèi)壓增高。容受性舒張是迷走神經(jīng)感覺纖維介導的主動過程。進食后的擴張刺激引發(fā)蠕動，若干因素影響到胃蠕動的強度、頻率及胃排空的速度。胃的迷走反射加速胃蠕動；進食的量與質(zhì)對于排空亦起調(diào)節(jié)作用，食物顆粒小因較少需研磨比大顆粒食物排空為快；十二指腸壁的受體能夠感受食糜的滲透濃度與化學成分，當滲透量（壓）大于200mmol/L時迷走腸胃反射被激活，胃排空延遲；不少胃腸道激素能夠?qū)ξ傅倪\動進行精細調(diào)節(jié)，促胃液素能延遲胃的排空。
（2）胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量為1500?2500ml，胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、黏液和水。壁細胞分泌鹽酸，而非壁細胞的分泌成分類似細胞外液，略呈堿性，其中鈉是主要的陽離子。胃液的酸度決定于上述兩種成分的配合比例，并和分泌速度、胃黏膜血液流速有關(guān)。
胃液分泌分為基礎(chǔ)分泌（或稱消化間期分泌）和餐后分泌（即消化期分泌）。基礎(chǔ)分泌是指不受食物刺激時的自然胃液分泌，其量較小。餐后胃液分泌明顯增加，食物是胃液分泌的自然刺激物。餐后分泌可分為三個時相:①迷走相（頭相）：食物經(jīng)視覺、味覺、嗅覺等刺激興奮神經(jīng)中樞，興奮經(jīng)迷走神經(jīng)下傳至壁細胞、主細胞、黏液細胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶源和黏液；迷走神經(jīng)興奮還使G細胞分泌促胃液素、刺激胃黏膜肥大細胞分泌組胺，進而促進胃酸分泌。這一時相的作用時間較短，僅占消化期分泌酸量的20%?30%。②胃相:指食物進入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物對胃壁的物理刺激（擴張）引起的迷走長反射和食物成分對胃黏膜的化學刺激造成的胃壁內(nèi)短堿反射通路。在胃相的胃酸分泌中，促胃液素介導的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分，當胃竇部的pH＜2.5時促胃液素釋放受抑制，pH達到1.2時，促胃液素的分泌完全停止，對胃酸及促胃液素分泌起負反饋調(diào)節(jié)作用。胃竇細胞分泌的生長抑素也抑制促胃液素的釋放。如果手術(shù)使得正常的壁細胞黏膜與胃竇黏膜的關(guān)系改變，酸性胃液不流經(jīng)生成促胃液素的部位，血中促胃液素可增加很多，促使胃酸分泌，伴明顯酸刺激。③腸相:指食物進入小腸后引起的胃酸分泌，占消化期胃酸分泌量的5%?10%。包括小腸膨脹及食物中某些化學成分刺激十二指腸和近端空腸產(chǎn)生腸促胃液素，促進胃酸分泌。進入小腸的酸性食糜能夠刺激促胰液素、膽囊收縮素、抑胃肽等的分泌。小腸內(nèi)的脂肪能抑制促胃液素的產(chǎn)生，使胃液分泌減少。消化期胃酸分泌有著復(fù)雜而精確的調(diào)控機制，維持胃酸分泌的相對穩(wěn)定。
（二）十二指腸的解剖十二指腸為小腸的起始部，是小腸最粗和最固定的部分，分為球部、降部、水平部和升部四部分。十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）是十二指腸空腸分界的解剖標志，也就是空腸的起始點。在剖腹探查和進行胃腸手術(shù)時，將橫結(jié)腸提起向顱側(cè)牽引，于橫結(jié)腸系膜根部、第2腰椎的左外側(cè)緣下方、胰體與腰大肌所夾部位可尋找到此韌帶。
 此點內(nèi)容刪除。
630
成人肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，重1200?1500g。位于大部分右上腹部，被肋骨保護，而左外葉越過正中線達左上腹。肝臟上面與膈肌貼服，稱之為肝臟膈面。下面稱之為肝臟臟面，與胃，十二指腸，膽囊，結(jié)腸肝曲，右側(cè)腎及腎上腺毗鄰。
肝臟韌帶大致如下：
肝臟膈面:右三角韌帶，冠狀韌帶，左三角韌帶；
肝臟前面:鐮狀韌帶，肝圓韌帶；
肝臟臟面:肝胃韌帶，肝十二指腸韌帶（肝蒂）。
第一肝門:肝蒂中有門靜脈，肝動脈，膽總管，淋巴及神經(jīng)出入肝臟。其進入肝臟的位置稱為第一肝門。
第二肝門:左、中、右三條主要肝靜脈在肝臟后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門。
門靜脈系統(tǒng):由于在肝實質(zhì)中，門靜脈、肝動脈、膽總管的分支被Glisson鞘包裹，共同走行。所以一般這三條管道可以用門靜脈的分布來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)。
肝左右葉的分界：自肝臟前下方──膽囊窩中部斜行向上，直至肝臟后上方──下腔靜脈左側(cè)壁。這一平面肝臟內(nèi)管道分支較少，可以作為手術(shù)劈開的良好位置。成為肝臟左右葉分界的解剖標志。
肝臟左外側(cè)葉和左內(nèi)側(cè)葉（又成為方葉）的分界:鐮狀韌帶。
尾狀葉:從肝臟臟面可以看到，第一肝門（門靜脈系統(tǒng)）與第二肝門（下腔靜脈）之間的肝組織稱之為肝臟尾狀葉。也可被分為左尾狀葉和右尾狀葉兩段。
肝右葉分段:借助不明顯的葉間裂，肝右葉可分為內(nèi)、外、前、后四個段。
Couinaud分段法（共8段）大致如下：
Ⅰ段:尾狀葉；
Ⅱ段:左外葉上段；
Ⅲ段:左外葉下段；
Ⅳ段:左內(nèi)葉；
Ⅴ段:右葉前下段；
Ⅵ段:右葉后下段；
Ⅶ段:右葉后上段；
Ⅷ段:右葉前上段。
 刪除“一、肝臟解剖”內(nèi)容
643 （一）病因和病理原發(fā)性肝癌目前認為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等化學致癌物質(zhì)和水土因素等有關(guān)。
原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分三型:結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。按腫瘤大小現(xiàn)在新的分類為:微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞l0cm） 。
從病理組織學上可分為三類:肝細胞型（我國絕大多數(shù)為此型）、膽管細胞型和混合型。
原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，甚至阻塞門靜脈主干；肝外血行轉(zhuǎn)移最多見于肺，其次為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。
 （一）病因原發(fā)性肝癌目前認為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等化學致癌物質(zhì)和水土因素等有關(guān)。
645 膽道疾病

一）膽囊與肝外膽管的解剖
1.肝管與肝總管 左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。肝總管直徑為0.4?0.6cm，長約3cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管。有時除左、右肝管外，還有副肝管（6%?10%）。
2.膽總管 長7-9cm，直徑0.6-0.8cm。若直徑超過1cm，視為病理情況。膽總管分為四段:①十二指腸上段；②十二指腸后段；③胰腺段；④十二指腸壁內(nèi)段。
3.膽囊 為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8?12cm，寬3?5cm，容積40?60ml。膽囊分為底、體、頸三部。頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。
4.膽囊管 由膽囊頸延伸而成，長2?3cm，直徑約0.3cm。膽囊起始部內(nèi)壁黏膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣。膽囊管大多呈銳角匯入肝總管右側(cè)壁，但常有變異，也可很短或缺如。膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標志。
5.血管與神經(jīng) 膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），少數(shù)可能起自肝固有動脈，或肝左動脈，或胃十二指腸動脈。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈直接匯入門靜脈。神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。行膽囊切除手術(shù)時，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射，甚至發(fā)生心搏驟停。
 一、解剖
左右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。肝總管下端與膽囊管匯合，形成膽總管。有80%～90%的人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約�。ǚQOddi括約�。�。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸大乳頭。另有15%～20%的人的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。
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