2010年臨床實(shí)踐輔導(dǎo)：病史采集例題及解析（一）

　　簡要病史：患者女性，18歲，咯血，伴低熱2個(gè)月。

　　請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請核對您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病誘因：受涼、季節(jié)關(guān)系等等。(1分)

　　2.咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟抑或緩慢，咯血量的多少，咯血的顏色及性狀。(2分)

　　3.發(fā)熱的特點(diǎn)，體溫多少度?發(fā)熱的熱型?有無寒戰(zhàn)?(2分)

　　4.伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。(2分)

　　5.發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

　　6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過敏史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病(結(jié)核、腫瘤)、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等。(2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問。(1分)

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問診思路清晰。(1分)