2010年臨床實踐輔導(dǎo)：病史采集例題及解析（三）

　　簡要病史：男性，60歲，陣發(fā)性胸骨后疼痛一個月。

　　請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請核對您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病誘因：同勞累的關(guān)系。(1分)

　　2.胸痛部位(心前區(qū)、胸骨后)，疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素。(3分)

　　3.胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系。(2分)

　　4.伴隨癥狀，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈。(2分)

　　5.發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

　　6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過敏史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況。(2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問。(1分)

　　2.條理性強、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)