2010年實(shí)踐技能考試指導(dǎo)：24項(xiàng)經(jīng)典操作步驟

　　(3)肋骨骨折：胸部外傷伴有多發(fā)肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎傷側(cè)，以遏制胸壁浮動(dòng)，必要時(shí)可將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。單根肋骨骨折可用寬膠布固定：用膠布3～4條，每條寬7～8cm，長(zhǎng)度為胸廓周徑的2/3，在病人最大呼氣末時(shí)固定，從健側(cè)肩胛下向前至健側(cè)鎖骨中線，上下膠布重疊2~3cm。

　　(4)開放性骨折并骨端外露：包扎時(shí)外露的骨折端不要還納，如自行還納還需特別注明。

　　(5)腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不能還納，包扎時(shí)屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓圈狀，以保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.迅速暴露傷口并檢查，采取急救措施。

　　2.有條件者應(yīng)對(duì)傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，局部消毒等。

　　3.使用止血帶必須包在傷口的近心端;局部給予包布或單衣保護(hù)皮膚;在上止血帶前應(yīng)抬高患肢2～3分鐘，以增加靜脈血向心回流;必須注明每一次上止血帶的時(shí)間，并每隔45～60分鐘放松止血帶一次，每次放松止血帶的時(shí)間為3～5分鐘，松開止血帶之前應(yīng)用手壓迫動(dòng)脈干近端;綁止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到脈搏搏動(dòng)為好。

　　4.包扎材料尤其是直接覆蓋傷口的紗布應(yīng)嚴(yán)格無菌，沒有無菌敷料則盡量應(yīng)用相對(duì)清潔的材料，如干凈的毛巾，布類等。

　　5.包扎不能過緊或過松，打結(jié)或固定的部位應(yīng)在肢體的外側(cè)面或前面。

　　十八、清 創(chuàng) 術(shù)

　　【適應(yīng)證】

　　各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

　　1.傷后6～8h以內(nèi)者。

　　2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。

　　3.頭面部傷口，一般在傷后24～48h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。

　　【術(shù)前準(zhǔn)備】

　　1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。

　　若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。

　　2.器械準(zhǔn)備 無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及1：5000新潔爾滅溶液、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。 ‘

　　3.戴帽子、口罩。

　　【操作步驟】

　　1.清潔傷口周圍皮膚 先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除(以上步驟由巡回護(hù)士完成)。

　　2.手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。

　　3.清洗、檢查傷口 術(shù)者不摘無菌手套，去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時(shí)間，此時(shí)，用無菌紗布覆蓋傷口。

　　4.皮膚消毒、鋪無菌巾 洗手、泡手后不戴無菌手套，以0.75%碘酊消毒皮膚，鋪無菌巾。注意，勿使消毒液流人傷口內(nèi)，必要時(shí)傷口周圍局部麻醉。

　　5.清理傷口 術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小，：應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)(有時(shí)須據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向)，深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓迫止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。

　　6.去除壞死和失去活力的肌肉組織 凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。