2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集的基本格式

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　　臨床醫(yī)師實踐技能病史采集包括采集患者的現(xiàn)病史和相關(guān)病史，下面把這兩部分分開進(jìn)行介紹。

　　一、采集該患者的現(xiàn)病史時主要提問

　　1.發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病的緩急、前驅(qū)癥狀、病因、誘因。

　　2.主要癥狀和體征(根據(jù)陳述及該病病名會有的主要癥狀提問)

　　3.伴隨癥狀和體征(根據(jù)該病病名的證型特點(diǎn)、表現(xiàn)提問)，詳細(xì)提問可能的飲食、生活、情志等病因和誘因。

　　4.診療及治療進(jìn)過，包括是否到醫(yī)院診治、做過哪些檢查，如：X線等，檢查報告如何，用過什么藥物，藥名、給藥方法、劑量、持續(xù)時間等，用藥后效果如何。

　　5.結(jié)合“八問歌”再加強(qiáng)一下提問�！疽粏柡疅�，二問汗，三問頭身，(頭痛、頭暈、四肢關(guān)節(jié)痛)四問胸腹，(胸痛、肋痛、脘痛、腹痛)五問飲食口味，　　六問二便，(大便的便質(zhì)、便次、排便感異常、小便的尿量、尿次、排尿感異常)七問睡眠，八問耳目】

　　二、采集該患者的相關(guān)病史主要提問

　　1.既往史：既往健康狀況、類似病(可用于類證鑒別)、誘發(fā)病、兼證、變證等。包括中西醫(yī)病證。

　　2.詢問有無手術(shù)史、外傷史、中毒史、輸血史。

　　3.既往有無類似病史，有無藥物、食物、花粉過敏史，個人生活史、居住情況、飲食偏嗜、煙酒嗜好、性情，毒物、粉塵、放射線接觸史，傳染病史、婚育史、家族史、月經(jīng)史等。