2010臨床醫(yī)師實踐技能考試沖刺：基本檢查方法

　　(三)叩診

　　叩診是用手指、手掌、拳頭等叩擊被檢查者身體某部表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位有無異常或根據(jù)是否出現(xiàn)疼痛來判斷病變的方法。叩診時應(yīng)囑被檢查者充分暴露被檢部位，肌肉放松。叩診多用于確定心、肺、肝、脾等臟器的邊界，漿膜腔中液體或氣體的多少、肺部病變大小與性質(zhì)以及子宮和膀胱有無脹大等情況。

　　1、叩診方法 叩診方法可分為直接叩診法和間接叩診法

　　(1)直接叩診法 檢查者以右手示指、中指、環(huán)指(并攏)的掌面直接拍擊被檢查者的部位，借拍擊的反響和指下的振動感來判斷病變情況的方法稱為直接叩診法。這種叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。

　　(2)間接叩診法 左手中指第二指節(jié)作為板指緊貼于擬叩診部位，但不要重壓，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直;叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。在一個部位叩診時，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對叩診音的分辨。叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致，才能正確判斷叩診音的變化。對待不同的檢查部位，叩擊力量應(yīng)視具體情況決定，被檢部位范圍比較大位置比較深時，則需使用中度叩診法，如確定心臟或肝臟的絕對濁音界;當(dāng)被檢臟器或病灶位置距體表較深，約達(dá)7cm左右時則需使用重(強(qiáng))叩診法。

　　2、叩診音 被叩擊部位的組織或器官因密度、彈性、含氣量以及與體表間距不同，故在叩擊時產(chǎn)生不同的音響。根據(jù)音響的頻率(音調(diào)高低)、振輻(音響強(qiáng)弱)和是否樂音(音律和諧)的不同，在臨床上常分為清音、鼓音、過清音、濁音、實音5種。

　　(1)清音 是一種音調(diào)低、音響較強(qiáng)，其頻率為100～128次/秒，振動持續(xù)時間較長的非樂性叩診音，是正常肺部的叩診音。

　　(2)鼓音 是一種和諧的樂音，與清音相比音響更強(qiáng)，振動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)的叩診音。正常人見于左側(cè)前下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見于肺空洞、氣胸、氣腹等。

　　(3)過清音 是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。

　　(4)濁音 是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音，在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時產(chǎn)生的音響，如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎(肺組織含氣量減少)所表現(xiàn)的叩診音。

　　(5)實音亦稱重濁音或絕對濁音，音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的非樂性叩診音，如叩擊實質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的音響。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實變等。

　　3、叩診的注意事項

　　(1)環(huán)境要安靜和溫暖。被檢查者裸露部位不應(yīng)感到寒冷。檢查者手要溫暖。

　　(2)被檢查者應(yīng)保持適當(dāng)體位，如胸部叩診，可取坐位或仰臥位，腹部叩診常取仰臥位。少量腹水，囑被檢查者側(cè)臥位或膝胸位。

　　(3)叩診要按一定順序進(jìn)行，從上到下，從前到后，并作兩側(cè)對比，注意對稱部位音響的異同。

　　4、根據(jù)檢查部位和檢查目的而選擇適當(dāng)?shù)倪翟\方法。

　　(四)聽診

　　聽診是用耳朵或借助聽診器聽取被檢查者身體各部位發(fā)出的聲音，并根據(jù)音響強(qiáng)弱、音調(diào)高低、聲音性質(zhì)以及變化來判斷臟器是否正常的一種診斷方法。

　　1、聽診方法

　　(1)一般聽診 檢查者用耳朵聽取被檢查者身體某一器官發(fā)出的音響，如語聲、咳嗽、呃逆、呼吸、啼哭、噯氣、腸鳴、骨擦音等。

　　(2)直接聽診法 檢查者用耳郭直接貼附在被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診，用這種方法所聽得的體內(nèi)聲音很微弱。該方法不夠衛(wèi)生，也不便施行，某些部位更難以用直接聽診，故目前只有在某些特殊或緊急情況下才采用。

　　(3)間接聽診法 即用聽診器進(jìn)行聽診的檢查方法。此法方便，可在任何體位時使用，而且對臟器運(yùn)動的聲音還能起到放大的作用。間接聽診法的使用范圍很廣，除心、肺、腹外，還可聽取血管音、皮下氣腫音、肌束顫動音、關(guān)節(jié)活動音、骨折斷面磨擦音等。

　　2、聽診注意事項

　　(1)環(huán)境應(yīng)安靜和溫暖，在寒冷季節(jié)應(yīng)使聽診胸件曖和后再接觸被檢查者體表。

　　(2)被檢者取一定的體位，一般取坐位或臥位。有時需配合呼吸運(yùn)動或變換體位后再聽診。

　　(3)檢查部位應(yīng)充分顯露，切忌隔著衣服聽診，以免衣服摩擦發(fā)出音響。胸件應(yīng)緊貼體表，避免與皮膚摩擦產(chǎn)生附加音。但也不宜過度用力，導(dǎo)致被檢查者疼痛。

　　(4)聽診一個器官時應(yīng)將其他器官發(fā)出聲音忽略，如聽肺部呼吸音或音時，應(yīng)暫時忽略心音和心臟雜音。

　　(5)聽診應(yīng)與視診、觸診、叩診結(jié)合起來。聽診肺部時應(yīng)上、下、左、右對照鑒別。

　　3、聽診器 臨床上最常用的是軟質(zhì)聽診器，由耳件、胸件(或稱體件)、連接管等部分組成。胸件分鐘型和膜型兩種。鐘型用于小部位的聽診，如小兒肺部、瘦人的肋間等，低音調(diào)聽診效果較好，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。膜型適用于較大部位聽診，高調(diào)的聲音聽診效果較好，如主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音。

　　(五)嗅診

　　嗅診是檢查者通過嗅覺來發(fā)現(xiàn)被檢查者發(fā)出的異常氣味的方法。異常氣味大都來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物和膿液等。嗅診的檢查者可用手將氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點與性質(zhì)。臨床上經(jīng)常用嗅診檢查的有狐臭味、汗液味、呼吸味、痰液味、嘔吐物味、糞便味、尿液味和膿液味等。