臨床技能輔導(dǎo)：病例分析之高血壓的鑒別診斷

　　高血壓的鑒別診斷是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析要求掌握的內(nèi)容，下面搜集了相關(guān)內(nèi)容供大家參考，助大家順利通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試。

　　1.慢性腎臟疾病

　　慢性腎臟病早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現(xiàn)，在病程的中后期出現(xiàn)高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎;多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對診斷慢性腎盂腎炎有價值。糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史。

　　2.腎血管疾病

　　腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。高血壓特點(diǎn)為病程短，為進(jìn)展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯(常>110mmHg)，腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側(cè)腎臟大小不等(長徑相差>1.5cm)。可行超聲檢查，靜脈腎盂造影，血漿腎素活性測定，放射性核素腎顯像，腎動脈造影等以明確。

　　3.嗜鉻細(xì)胞瘤

　　高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定、胰高糖素激發(fā)試驗、酚妥拉明試驗、可樂定試驗等藥物試驗有助于作出診斷。

　　4.原發(fā)性醛固酮增多癥

　　典型的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓;②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉而無其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病之可能。實(shí)驗室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA降低。

　　5.皮質(zhì)醇增多癥

　　垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致，表現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄，血糖增高，24小時尿游離皮質(zhì)醇和17-羥或17-酮類固醇增高，腎上腺超聲可以有占位性病變。

　　6.主動脈縮窄

　　多表現(xiàn)為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診斷，主動脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無動脈瘤形成。