臨床醫(yī)師技能考點(diǎn)：先天性心臟病的聽診練習(xí)

　　房間隔缺損

　　內(nèi)科學(xué)：胸骨左緣第2肋間第2心音增強(qiáng)并有固定分裂，可伴有Ⅱ-Ⅲ級收縮期雜音。當(dāng)發(fā)生肺動脈高壓后第2心音亢進(jìn)，分裂變窄。合并有二尖瓣脫垂的病人可有收縮期喀嚓音。

　　兒科學(xué)：心前區(qū)飽滿，右心搏動增強(qiáng)，心濁音界擴(kuò)大。第一心音正�；蚍至眩�主要由于二尖瓣關(guān)閉音增強(qiáng)所致。通過肺動脈瓣的血流增加，造成肺動瓣相對狹窄，胸骨左緣第2-3肋間產(chǎn)生收縮中期Ⅱ-Ⅲ級噴射性雜音。肺動脈瓣延遲關(guān)閉，產(chǎn)生不受呼吸的影響，肺動脈瓣區(qū)第心音固定分裂。分流量大時，通過三尖瓣的血流量增多，造成三尖瓣相對狹窄，胸骨左緣下方可聞及舒張期隆隆樣雜音。肺動脈擴(kuò)張明顯或有肺動脈高壓者，可在肺動脈瓣區(qū)聽到第二音亢進(jìn)和收縮早期喀嚓音。如同時合并二尖瓣脫垂，心尖可聞及全收縮期或收縮晚期雜音。

　　室間隔缺損

　　內(nèi)科學(xué)：胸骨左緣第3-4肋間有響亮而粗糙的全收縮期反流性雜音，可伴有收縮期震顫。肺動脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)并分裂。發(fā)生肺動脈高壓，形成艾森格爾綜合征后可出現(xiàn)發(fā)紺、收縮期雜音減弱或消失、肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)。

　　兒科學(xué)：胸骨左緣下方響粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心前區(qū)及后背傳導(dǎo)，并有震顫，心尖部伴隨較短的舒張期隆隆樣雜音（反映分流量較大所致相對性二尖瓣狹窄）。隨年齡增加，肺動脈第二音增強(qiáng)，提示肺動脈高壓。當(dāng)有明顯肺動脈高壓和艾森曼格綜合征（注：即艾森格爾綜合征），臨床出現(xiàn)紫紺，并逐漸加重，此時心臟雜音往往減輕，肺動脈第二音顯著亢進(jìn)。

　　動脈導(dǎo)管未閉

　　內(nèi)科學(xué)：胸骨左緣第2肋連續(xù)性機(jī)器樣雜音，多伴有震顫。舒張壓低、脈壓增寬、可有水沖脈、毛細(xì)血管搏動征和周圍動脈槍擊音。發(fā)生肺動脈高壓和艾森格爾綜合征后，有發(fā)紺和杵狀指（趾）。典型的連續(xù)性雜音可變?yōu)閱渭兪湛s期雜音或雜音消失。肺動脈區(qū)第2心音亢進(jìn)。

　　兒科學(xué)：胸骨左緣上方有一連續(xù)性“機(jī)器”樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮末期最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，當(dāng)肺血管阻力增高時，雜音的舒張期成分可能性減弱或消失。分流量大者因相對性二尖瓣狹窄而在心尖部可聞及較短的舒張期雜音。肺動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)，嬰幼兒期因肺動脈壓力較高，主、肺動脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往僅聽到收縮期雜音，當(dāng)合并肺動脈高壓或心力衰竭時，多僅有收縮期雜音。由于舒張壓降低，脈壓增寬，并可出現(xiàn)周圍血管體征，如水沖脈、指甲床毛細(xì)血管搏動等。早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉時，出現(xiàn)周圍動脈搏動宏大，鎖骨下或肩胛間聞及收縮期雜音（偶聞及連續(xù)性雜音），心前區(qū)搏動明顯，肝臟增大，氣促，或?yàn)楹粑�衰竭而依賴機(jī)械輔助通氣。

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