2011年臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試高頻考點(diǎn)：肝大

　　肝大概述

　　正常人叩診時(shí)肝臟上界在右鎖骨中線第5至第6肋間隙，而其下緣在肋下通常不能觸及(腹壁松弛或瘦長(zhǎng)體型者肝下緣可在肋下觸及，但在1～2cm內(nèi))。在劍下，肝下緣一般在3cm以內(nèi)，不超過(guò)腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。若超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)則稱為肝大。

　　肝大的病因

　　1.感染：病毒、立克次體、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等均可侵犯肝臟而引起肝大，以肝炎病毒感染、肝膿腫引起的肝大最為常見(jiàn)。其原因主要與感染引起肝臟充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。

　　2.肝硬化：早期可有肝大，失代償期的肝臟可大可小。肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過(guò)程引起肝損傷所致。

　　3.中毒性或藥物性肝炎：多種化學(xué)物質(zhì)及藥物可導(dǎo)致肝大。肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過(guò)程引起肝損傷所致。

　　4.淤血性肝大見(jiàn)于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等，肝臟因淤血而腫大。

　　5.腫瘤與肝囊腫：常見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肝囊腫，肝臟可因腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、肝囊性擴(kuò)張而腫大。

　　肝大的病史采集

　　(1)有無(wú)輸血史、病毒肝炎接觸史，有無(wú)長(zhǎng)期飲酒及服用損肝藥物病史，有無(wú)生活于血吸蟲(chóng)病、棘球蚴病、瘧疾、黑熱病疫區(qū)史，有無(wú)生食魚(yú)蟹。

　　(2)有無(wú)阿米巴病、鉤端螺旋體病、結(jié)核病病史及慢性心衰病史。

　　(3)有無(wú)發(fā)熱、乏力、皮膚粘膜黃染及出血、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹瀉、便血、肝區(qū)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。有發(fā)熱的病人提示存在感染，病毒性肝炎為低熱;細(xì)菌性感染為高熱，且常伴有寒戰(zhàn);肝結(jié)核則為長(zhǎng)期低熱。有黃疸的見(jiàn)于溶血性、肝細(xì)胞性或膽汁淤積性黃疸。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸常因肝細(xì)胞淤膽而致肝腫大。

　　(4)有無(wú)近期體重明顯消瘦或肥胖，飲食，尿液的性狀及尿量，糞便的顏色等。

　　肝大的體格檢查

　　(1)一般情況及淋巴結(jié)檢查：體溫，皮膚及粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

　　(2)胸部及心肺檢查：有無(wú)肺氣腫、胸腔積液等體征。

　　(3)腹部查體：肝臟大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀態(tài)、壓痛、扣痛、搏動(dòng)、震顫及有無(wú)肝區(qū)摩擦感。肝觸痛及扣痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)較明顯;肝膿腫時(shí)常有明確的局限性壓痛;肝海綿狀血管瘤時(shí)可聽(tīng)到血管雜音。有無(wú)腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液等。

　　(3)肝脾同時(shí)腫大的疾病見(jiàn)于病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、布氏桿菌病、肝硬化、瘧疾、黑熱病、血吸蟲(chóng)病、白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、全身淀粉樣變等。

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