2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試考點：吞咽困難

　　吞咽困難病史采集要點

　　1)出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)病年齡：新生兒、嬰幼兒首先考慮先天性疾病;幼兒及學齡兒童應注意異物、損傷及感染性疾病;老年人要考慮腫瘤。

　　2)詢問吞咽困難、疼痛出現(xiàn)的時間、性質、持續(xù)時間長短、部位、誘因等。如有無吞服腐蝕劑或異物史，特別是強酸、強堿等。是吞咽硬的食物困難，還是包括吞咽水也困難等。

　　3)吞咽困難是間歇性的還是進行性的，進行性加重者常為食管腫瘤。

　　4)伴隨癥狀：

　�、侔榉邓帷⑸细棺茻峄驀I吐膽汁，考慮胃返流性食管炎;

　　②伴聲音嘶啞，考慮食管癌引起的縱隔浸潤或主動脈瘤、縱隔淋巴結腫大，腫瘤壓迫喉返神經所致;

　�、郯檫滥�，見于食管下端病變，如食管癌、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥等;(影響膈肌)

　�、馨閱芸�，見于咽神經麻痹、食管支氣管瘺等;

　　⑤伴發(fā)音障礙，考慮各種原因引起的雙側舌咽、迷走神經麻痹，或肌肉疾病，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等;

　�、薨槿�身陣發(fā)肌肉痙攣，見于破傷風、狂犬病等。

　　吞咽困難病體格檢查要點

　　1)有無鎖骨上淋巴結腫大，有無甲狀腺腫大。

　　2)有無口咽部病變，如咽炎、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫、及口咽部損傷。

　　3)注意心界大小、心臟雜音、縱隔有無增寬。

　　吞咽困難病輔助檢查

　　1)必須要做的檢查：X線胸片可明確縱隔占位性病變和主動脈瘤的診斷，X線食管吞鋇造影可明確食管病變?yōu)楣Ｗ杌驗槿鋭邮С�，內鏡檢查及活檢有確診價值。

　　2)選擇做的檢查：疑為食管癌者，可行食管拉網脫落細胞檢查;疑為返流性食管炎，可行下食管括約肌壓力測定、食管滴酸試驗或pH值監(jiān)測;疑為食管運動功能障礙，可行食管測壓或X線食管鋇餐檢查;疑為喉部疾病，可行喉鏡。

　　吞咽困難常見多發(fā)病

　　1.食管癌 吞咽困難是最先出現(xiàn)的癥狀，并且進行性加重。晚期伴有返食，其內容物可含粘液和血。早期病理可行食管脫落細胞學及食管鏡檢查，可做出早期診斷。X線吞鋇檢查可見食管局部有鋇影不規(guī)則殘缺，粘膜皺襞中斷，管腔狹窄，管壁僵硬，梗阻近端有輕度擴張。

　　2.縱隔腫瘤 包括胸腺瘤、胸內甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經原性腫瘤、食管囊腫等。其引起吞咽困難主要是由于腫瘤壓迫食管造成下咽梗阻。胸腺瘤患者可有重癥肌無力癥狀，累及吞咽肌造成吞咽困難。另外患者可有胸悶、胸痛、咳嗽、呃逆、聲音嘶啞等癥狀。胸片或CT檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔內病灶�？v隔鏡檢查可幫助診斷。

　　3.胃癌 賁門癌侵犯食管下段，造成局部梗阻而出現(xiàn)下咽困難。

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