2012臨床醫(yī)師《實(shí)踐技能》輔導(dǎo)：急診操作

　　開胸心臟按壓術(shù)

　　一、操作步驟：

　　1、病人仰臥。為了爭(zhēng)取時(shí)間，皮膚可只作簡(jiǎn)單消毒或先不消毒，待心臟復(fù)跳后再補(bǔ)作消毒和鋪單。自胸骨左緣至腋前線沿第5肋間切開胸壁進(jìn)胸(因心臟已經(jīng)停跳，切斷血管并不出血，也不需止血)，立即將手伸入切口，進(jìn)行心臟按壓;同時(shí)安置胸腔自動(dòng)拉鉤，擴(kuò)開切口。如顯露不佳，可將第5肋軟骨切斷，擴(kuò)大切口。

　　2、按壓的操作方法有3種：

　　(1)單手按壓法　術(shù)者站在病人左側(cè)，右手握住心臟，拇指和大魚際放在右室前側(cè)，另4指平放在左室后側(cè)。注意應(yīng)使手指與心臟的接觸面盡可能大，避免用指尖抓擠，以減少對(duì)心肌的損傷，甚至穿孔。擠壓時(shí)應(yīng)避免心臟扭曲，用力要均勻、有節(jié)奏，頻率是每分鐘60～80次。擠壓動(dòng)作宜稍慢，放松時(shí)應(yīng)快，以利血液充盈。右手疲勞時(shí)可改用左手。

　　(2)單手壓向胸骨法　術(shù)者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，將心臟壓向胸骨縱隔面，有節(jié)奏地推擠。按壓時(shí)，力的傳導(dǎo)為右手掌指→左心室壁→室間隔→右心室壁→胸骨。相當(dāng)于兩個(gè)面的力量均勻壓在室間隔。按壓頻率，成人每分鐘60～80次。注意在按壓時(shí)不要壓心房，不要使心臟扭轉(zhuǎn)移位，手指力量不要作用在心臟的一點(diǎn)上。每次按壓完，要迅速放松，使腔靜脈血充分回流入心房、心室。

　　手按壓法　右手放在心臟后面，左手放在心臟前面，兩手有節(jié)奏地按壓和放松。這種方法適宜于按壓較大的心臟。

　　心臟按壓時(shí)不要切開心包，既有利于爭(zhēng)取時(shí)間，又可減少心肌的損傷;但可在心臟前側(cè)分開縱隔胸膜，使按壓更為有效。如果心包外按壓不能使心臟復(fù)跳，或如有心室纖維性顫動(dòng)，作心包外去顫失敗時(shí)，應(yīng)在膈神經(jīng)前方切開心包，直接按壓心臟。

　　如果按壓有效，可見(jiàn)心肌張力逐漸增強(qiáng)，柔軟、擴(kuò)大的心臟變硬、變小、心肌顏色由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅。如有心室纖維性顫動(dòng)時(shí)，肌纖維細(xì)小的顫動(dòng)可漸變粗，最后甚至自動(dòng)恢復(fù)心跳。此外，和胸外按壓一樣，可見(jiàn)面色好轉(zhuǎn)，瞳孔縮小，呼吸恢復(fù)，并觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，聽(tīng)到血壓。

　　在心跳恢復(fù)，血壓逐漸穩(wěn)定后，胸壁和心包切口即開始出血，應(yīng)予仔細(xì)結(jié)扎止血，并沖洗心包腔和胸腔。在膈神經(jīng)后側(cè)作心包引流切口，縫合心包。在第8肋間腋后線作胸腔插管引流后，分層縫合胸壁。

　　二、術(shù)中注意事項(xiàng)

　　1.在發(fā)現(xiàn)病人神志昏迷，呼吸停止，脈搏和心音消失，以及聽(tīng)不到血壓等癥狀后，即應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，立刻進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸。

　　2.進(jìn)行搶救要沉著、冷靜，隨時(shí)觀察病人變化，及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

　　3.進(jìn)行胸外按壓時(shí)應(yīng)細(xì)致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。

　　4.如在開胸切開皮膚時(shí)見(jiàn)有活動(dòng)性出血，說(shuō)明心搏并未停止，應(yīng)即中止手術(shù)，嚴(yán)密觀察。

　　5.心跳恢復(fù)后，有可能再度停搏或發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)，搶救人員應(yīng)留在現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)密觀察。

　　三、術(shù)后處理

　　1.注意糾正低血壓

　　2.作好人工呼吸

　　3.預(yù)防和治療腦水腫

　　4.糾正電解質(zhì)紊亂

　　5.腎功能不全的治療