2012臨床醫(yī)師《實踐技能》輔導：急診操作

　　清創(chuàng)縫合術(shù)

　　一、適應(yīng)證

　　8小時以內(nèi)的開放性傷口;8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。

　　二、禁忌證

　　污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。

　　三、術(shù)前準備

　　1.全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。

　　2.如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。

　　3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。

　　4.如傷口較大，污染嚴重，應(yīng)預防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

　　5.注射破傷風抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。

　　四、麻醉

　　上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復雜、嚴重的則可選用全麻。

　　五、手術(shù)步驟

　　1.清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

　　(1)清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

　　(2)清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。

　　2.清理傷口：

　　(1)施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。

　　(2)對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(包括皮膚和皮下組織等)，并隨時用無菌鹽水沖洗。

　　(3)對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死)，但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

　　(4)如同時有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。

　　(5)淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。

　　(6)傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。

　　3.修復傷口：

　　(1)清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合;大而深傷口，在一期縫合時應(yīng)置引流條;污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。

　　(2)頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。

　　(3)縫合時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大;對重要血管損傷應(yīng)修補或吻合;對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合;暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋;開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合;胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。

　　六、術(shù)中注意事項

　　1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。

　　2.徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織。

　　3.避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

　　七、術(shù)后處理

　　1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。

　　2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

　　3.注射破傷風抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

　　4.抬高患肢，促使血液回流。

　　5.注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。

　　6.一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時拔除傷口引流條。

　　7.傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進行處理。

　　8.定時換藥，按時拆線：一般手術(shù)，于術(shù)后5～7天拆線;下腹部、會陰部手術(shù)的拆線時間適當延長;上腹、胸、背及臀部術(shù)后7～9天拆線;四肢術(shù)后10～12天拆線，關(guān)節(jié)及其附近的手術(shù)，于術(shù)后14天拆線較為適宜;全層皮膚移植術(shù)，應(yīng)于術(shù)后12～14天拆線;年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應(yīng)適當延長拆線時間。