臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)點(diǎn)：咳嗽與咳痰診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史：深入了解咳嗽的特征有助于判斷其產(chǎn)生的原因，80%左右的咳嗽通過(guò)詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史即可作出病因診斷。

　　1)針對(duì)咳嗽、咳痰問(wèn)診：①咳嗽發(fā)病急緩和持續(xù)時(shí)間：急性咳嗽為時(shí)間<3周，亞急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽最常見(jiàn)的病因?yàn)槠胀ǜ忻�，其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎等急性呼吸道感染。亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因是感冒后咳嗽(又稱(chēng)感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。胸部X片陰性的慢性咳嗽的常見(jiàn)病因有咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽。反復(fù)發(fā)生的、常常出現(xiàn)于秋冬季的咳嗽是慢性支氣管炎診斷的重要線(xiàn)索;②咳嗽的特點(diǎn)：病變部位在上呼吸道和大氣道的咳嗽，往往是一種短促的刺激性咳嗽。上氣道咳嗽綜合征所致的咳嗽，患者常常描述有清喉嚨的動(dòng)作，是一種短促而頻繁的干咳，或告之有來(lái)自后鼻腔的分泌物。而發(fā)生于較小氣道和肺部的咳嗽則往往是深在的、非刺激性的咳嗽。慢性咳嗽患者如果咳嗽的性質(zhì)突然發(fā)生了改變，要注意肺癌發(fā)生的可能，尤其是長(zhǎng)期吸煙者;③干咳還是濕性咳嗽，如果有咳痰，痰的性狀如何;④一天之中咳嗽發(fā)生的時(shí)間：慢性支氣管炎、慢性肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等疾病的咳嗽、咳痰經(jīng)常發(fā)生于早晨起床時(shí)。由于夜間潴留在支氣管樹(shù)中的分泌物較多，晨起時(shí)體位發(fā)生改變，分泌物刺激氣管支氣管黏膜產(chǎn)生咳嗽和咳痰。而肺淤血、咳嗽變異型哮喘的咳嗽往往以夜間為著，咳嗽常常會(huì)使患者醒來(lái)，其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可以明顯緩解。胃食管反流所致咳嗽常常發(fā)生于白天或直立位。在某些特定體位才出現(xiàn)的咳嗽見(jiàn)于帶蒂的氣道內(nèi)腫瘤。進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)咳嗽提示吞咽機(jī)制紊亂(常常由于腦血管病變引起)、食管憩室炎或食管支氣管瘺;⑤咳嗽的發(fā)作誘因：接觸冷空氣、刺激性氣體出現(xiàn)的咳嗽見(jiàn)于哮喘、變應(yīng)性咳嗽或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。

　　2)相關(guān)鑒別問(wèn)診：①伴發(fā)熱提示急性支氣管或肺部感染;②伴雙肺哮鳴音見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病;③伴某一部位持續(xù)存在的局限性哮鳴音見(jiàn)于氣道狹窄，如氣道內(nèi)腫物;④伴杵狀指常見(jiàn)于慢性化膿性肺部疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等，也見(jiàn)于肺間質(zhì)疾病或支氣管肺癌;⑤伴咽喉部癢、不適、異物感，或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等常見(jiàn)于上氣道咳嗽綜合征。

　　3)診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診：①患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，作過(guò)哪些檢查?是否拍攝胸片，原因不明的咳嗽持續(xù)3周以上者應(yīng)拍胸部X線(xiàn)片。是否進(jìn)行過(guò)胸部CT、肺功能和支氣管鏡等檢查。

　　是否進(jìn)行過(guò)耳鼻喉等檢查;②治療和用藥情況，療效如何?如抗生素、止咳平喘藥物、抗過(guò)敏藥物等的療效。

　　4)患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診。

　　(2)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診

　　1)既往史：有無(wú)慢性支氣管炎、肺結(jié)核、高血壓、心臟病、消化系統(tǒng)疾病史;如有高血壓、心臟病應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)ACEI類(lèi)藥物或β受體阻滯劑的使用情況。有無(wú)慢性咽炎、鼻炎(尤其是過(guò)敏性鼻炎)、鼻竇炎病史。

　　2)個(gè)人史和家族史：對(duì)咳嗽患者吸煙史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)具有重要意義，長(zhǎng)期吸煙史不但有助于慢性支氣管炎的診斷，而且對(duì)于肺癌的診斷有提示意義。有無(wú)粉塵或過(guò)敏源接觸史。有無(wú)過(guò)敏性疾病的家族遺傳病史。

　　2.體格檢查鼻咽部檢查、鼻竇壓痛;咽后壁黏膜有無(wú)呈鵝卵石樣改變或有黏液附著(常常見(jiàn)于慢性鼻炎、鼻竇炎);心肺部的仔細(xì)體檢，了解有無(wú)異常體征;有無(wú)杵狀指。

　　3.輔助檢查

　　(1)胸部X線(xiàn)片檢查：對(duì)于肺部病變所致的咳嗽的病因診斷有重要意義;疑診氣管支氣管腔內(nèi)病變時(shí)(如異物、腫瘤、支氣管結(jié)核等)還應(yīng)考慮胸部CT和支氣管鏡檢查。

　　(2)痰液的病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)于咳痰患者，痰液的病原學(xué)檢查和培養(yǎng)對(duì)于感染性疾病病原的確定有意義，如細(xì)菌(包括抗酸桿菌)、真菌和某些寄生蟲(chóng)等。痰細(xì)胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。誘導(dǎo)痰的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷有重要意義。

　　(3)其他檢查：應(yīng)結(jié)合病史和體檢選擇進(jìn)行：如UCG、肺功能、鼻竇影像學(xué)檢查、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)等。