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2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試精選案例分析(6)

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  異位妊娠破裂出血

  [病例摘要]

  女性,29歲,下腹劇痛,伴頭暈、惡心2小時(shí)

  于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律,4-5/35天,量多,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2000.9.17,于10月20日開始陰道出血,量較少,色暗且淋漓不凈,四天來常感頭暈、乏力及下腹痛,二天前曾到某中醫(yī)門診診治,服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多,但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛,下墜,頭暈,并昏倒,遂來急診月經(jīng)14歲初潮,量中等,無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚,孕2產(chǎn)1,末次生產(chǎn)4年前,帶環(huán)3年。

  既往體健,否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

  查體:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色蒼白,出冷汗,可平臥。心肺無異常。外陰有血跡,陰道暢,宮頸光滑,有舉痛,子宮前位,正常大小,稍軟,可活動,輕壓痛,子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊,壓痛明顯,右側(cè)(-),后陷凹不飽滿。

  化驗(yàn):尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超:可見宮內(nèi)避孕環(huán),子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊,形狀欠規(guī)則,無包膜反射,后陷凹有液性暗區(qū)。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷

  1.異位妊娠破裂出血  2.急性失血性休克

  (二)診斷依據(jù)

  1.有突發(fā)下腹痛,伴有急性失血和休克表現(xiàn)   2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

  3.宮頸舉痛,子宮左后可觸及包塊   4.B超可見囊性包塊,后陷凹有液性暗區(qū)

  二、鑒別診斷(5分)

  1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂   2.外科急腹癥:急性闌尾炎、穿孔

  3. 內(nèi)科腹痛:急性腸炎、菌痢

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1. 后穹窿穿刺   2. 尿、糞常規(guī)   3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

  四、治療原則(3分)

  1.輸液,必要時(shí)輸血,抗休克   2.開腹探查,清洗腹腔,左輸卵管切除

  備注:手術(shù)所見:腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l,子宮稍大,軟,左輸卵管增粗,直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血,可見1cm大小破口,周圍有血塊。探查腹腔,取出血塊約500ml,其中有絨毛樣組織,約3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml,術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理:輸卵管壺腹妊娠破裂。

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