2014口腔助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：口腔癌診斷與鑒別

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　　診斷要求得出定位、定性與范圍的判斷：

　�、僭l(fā)灶的解剖分區(qū)及其組織起源;

　�、谠l(fā)灶是否為腫瘤?若屬腫瘤，為良性抑惡性?

　�、鄄∽兙窒抻谠馄什课唬忠褦U散到附近解剖部位，局限于口腔抑已轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)，是否已有遠處轉(zhuǎn)移。

　　影象學(xué)診斷放射性核素檢查除能提供舌甲狀腺、口腔癌骨轉(zhuǎn)移信息外，在診斷口腔癌本身中尚少見應(yīng)用。超聲波檢查在口腔癌中亦少見應(yīng)用。X線平片及斷層攝影在口腔癌侵犯上、下頜骨及鼻腔副鼻竇時能提供較多有價值的信息，但對口腔癌的定位信息、腫瘤侵犯范圍特別是侵犯原發(fā)灶周圍軟組織的情況尚不能滿足臨床醫(yī)生診斷與制定治療計劃時的需要。CT則在相當(dāng)大的程度上彌補了上述要求，但CT不應(yīng)作為常規(guī)的檢查手段，應(yīng)在取得詳盡病史、體檢及其他檢查材料的基礎(chǔ)上有選擇地應(yīng)用。

　　舌的纖維中隔在CT上呈現(xiàn)一個低密度的平面，將舌分為兩半。它的移位或消失可提示舌腫瘤屬良性或惡性;它的消失若再伴有對側(cè)舌肌的變形與消失，則提示舌癌已侵犯對側(cè)，手術(shù)者應(yīng)考慮行全舌切除。

　　舌內(nèi)肌位于中央，呈圓球狀，無筋膜間隔，肌索呈不規(guī)則方向，故在CT中呈現(xiàn)密度不均。舌外肌圍于舌內(nèi)肌兩側(cè)及底面，其肌索呈一致方向的排列。在舌骨上CT軸位片上可見頦舌肌緊貼于脂肪密度的舌中隔兩側(cè)，其從下頜骨頦結(jié)節(jié)向后呈帶狀排列，止于舌內(nèi)肌;舌骨舌肌及莖突舌肌則呈弓形圍于后部舌內(nèi)肌兩側(cè)。舌癌或口底癌病人有舌運動受限時可作舌骨體到硬腭的軸位CT檢查，若發(fā)現(xiàn)上述舌外肌變形或消失即可進一步證實舌癌侵犯舌外肌的臨床判斷。

　　口腔癌病人，特別是病灶位于口腔后部者有張口受限，即張口后上、下門齒間距不到4～5cm，伴舌、下唇麻木者宜作CT檢查。CT可清晰顯示出下頜骨、翼內(nèi)板、翼外板、翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌、嚼肌及由它們所形成的各種筋膜間隙。這些結(jié)構(gòu)，特別是翼內(nèi)肌及翼頜間隙的變形消失常是口腔癌向咀嚼間隙侵犯引起張口困難的直接證據(jù)。

　　少數(shù)口腔癌可沿神經(jīng)侵犯，其中以硬腭腺樣囊性癌的表現(xiàn)最為突出。硬腭塊物雖不大，但已有上唇麻木等上頜神經(jīng)受侵的癥狀時，如作CT檢查可見翼腭窩擴大、脂肪消失，有時還可見到圓孔擴大、翼板根部破壞。若癌腫沿三叉神經(jīng)各分支順行，還可見眶下神經(jīng)管擴大及眶尖部腫瘤。因此遇有口腔癌病人有三叉神經(jīng)，特別是第2支上頜神經(jīng)癥狀時，應(yīng)著重于作翼腭窩及其周圍的CT檢查。有些情況下，篩狀結(jié)構(gòu)多的腺樣囊性癌在CT中可顯示出篩狀的低密度區(qū)。

　　細胞學(xué)與活組織檢查脫落細胞學(xué)檢查適用于病變淺表的無癥狀的癌前病變或病變范圍不清的早期鱗癌，適用于篩選檢查。然后對陽性及可疑病例再進一步作活檢確診。對一些癌前病變還可進行脫落細胞學(xué)隨訪。此法病人易于接受。但60%的口腔早期鱗癌變細胞直接突破基底膜向下浸潤而表層上皮正常，脫落細胞學(xué)檢查常呈陰性結(jié)果。

　　對口腔鱗癌的確診一般采用鉗取或切取活檢，因其表面粘膜均已潰破或不正常，且位置淺表。應(yīng)避開壞死、角化組織，在腫瘤與周圍正常組織交界處采取組織，使取得的材料既有腫瘤組織又有正常組織。鉗取器械應(yīng)鋒利，以免組織受擠壓變形而影響病理診斷。若組織受壓變形，應(yīng)另行取材。對粘膜完整的粘膜下腫塊可采用細針吸取細胞學(xué)檢查。

　　雖然上述活組織檢查很少引起腫瘤細胞的擴散與轉(zhuǎn)移，但在治療耽擱過久的病例中仍可見到局部腫瘤生長加速者。因此活檢與臨床治療時間的間隔越短越好�；顧z應(yīng)在有條件接受治療的醫(yī)院中進行。

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