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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試步步為贏(10)

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第九節(jié) 嘔血與便血

  一、嘔血

  【復習綱要】

  1.起病時間及發(fā)病情況 應詳細詢問嘔血的起病方式,是急起還是緩起。

  2.病因及誘因 應詢問嘔血前可能的病因及誘因,有無不潔飲食、進食刺激性食物、飲酒和毒物、藥物等攝入史。

  3.主要癥狀特點 詢問嘔血前有無先兆癥狀,如惡心、上腹不適等。嘔血的量、顏色、性狀、嘔吐頻率、嘔吐間隔時間的長短。如出血量多、在胃內(nèi)停留時間短,嘔血為暗紅色、有時鮮紅或混有血塊;如出血量少,在胃內(nèi)停留時間長,嘔出物可為咖啡色。血中可混有食物殘渣,是否同時有黑便。

  4.病情發(fā)展與演變 詢問病情加重還是緩解,如嘔血頻率增加,嘔血量多,提示病情加重。如出現(xiàn)貧血、心悸、頭昏、乏力、口渴、肢體冷感及血壓下降,提示中等量失血,如有面色蒼白、神志不清、血壓降低、休克等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),提示為大量失血。

  5.伴隨癥狀 應詢問嘔血時是否伴有其他癥狀。

  (1)伴有體重減輕、乏力、貧血等,要考慮胃癌。

  (2)伴有上腹劇痛、皮膚鞏膜黃染等提示膽道出血。

  (3)伴有上腹隱痛,有一定的周期性和節(jié)律性,嘔血后疼痛緩解,多見于消化性潰瘍。

  (4)伴有皮膚黏膜出血可能與血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。

  6.診治經(jīng)過 就診前是否做過腹部超聲、消化道內(nèi)鏡、肝功能等檢查,結(jié)果如何。是否服用抗酸或抑酸藥物,劑量、療程及效果如何。

  7.一般情況 起病以來飲食、大小便、睡眠及精神狀態(tài)如何。

  8.其他病史 如患者既往有潰瘍病史、肝炎或肝硬化史,則潰瘍病出血或食管靜脈曲張破裂出血的可能性大;如近期有服用消炎止痛藥(非甾體類消炎藥)史,要考慮急性胃黏膜損害:詢問是否有肝病史和長期藥物攝入史,并注意藥名、劑量、反應等;并詢問個人史、手術(shù)史、外傷史及相關(guān)家族史。

  二、便血

  【復習綱要】

  1.起病時間及發(fā)病情況 應詢問便血的起始時間和發(fā)病時的情況,是突然大量便血還是緩慢少量便血。 2.病因及誘因 便血前是否有飲食不潔、飲酒、進食生冷、辛辣等食物。是否服藥。食用動物血、豬肝、鐵劑、炭粉或中藥等也可使大便變黑色,但隱血試驗為陰性。

  3.主要癥狀特點 便血前有無先兆癥狀,如腹痛、腹脹。同時詢問便血的量、性狀和顏色。上消化道或高位小腸出血,大便呈黑色或柏油樣;低位小腸或右半結(jié)腸出血量少、速度慢,在腸道停留時間較長(超過14h),大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快,則大便可呈暗紅或鮮紅色;直腸以下的出血,不僅血色鮮紅,且排出體外后尚可凝成血塊,血色鮮紅不與大便混合,僅粘附于大便表面或排便前后有鮮血滴出,提示為直腸或肛管疾病出血,如痔(瘡)、肛裂或直腸腫瘤出血。

  4.病情發(fā)展與演變 病情逐漸加重還是緩解,如果便血量多且次數(shù)多,并出現(xiàn)了有效血容量不足甚至休克等癥狀,提示病情危重,需進行緊急處理。

  5.伴隨癥狀

  (1)腹痛伴便血,見于出血壞兀性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈周期性、節(jié)律性,出血后痛減輕,見于消化性潰瘍出血。

  (2)伴里急后重、肛門墜脹感,似排便未盡、排便頻繁,但每次排血量少,排便后未見輕松,提示為肛門直腸病變,如直腸癌、直腸炎、痢疾等。

  (3)便血伴發(fā)熱,見于感染性疾病、惡性腫瘤,如敗血癥、胃癌等。

  (4)便血伴腹部腫塊者,應考慮小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、克羅恩病、腸套疊等。

  6.診治經(jīng)過 就診前進行過何種檢查,如糞常規(guī)、消化道內(nèi)鏡、消化道鋇餐等檢查,結(jié)果如何。經(jīng)過何種治療,用過何種藥物,劑量、療程及效果如何。

  7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

  8.其他病史過去是否有腹瀉、腹痛、痔瘡等病史,是否有胃腸手術(shù)、使用抗凝藥物、藥物過敏等病史,家中是否有類似病史。

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