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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試步步為贏(12)

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第十一節(jié) 黃 疸

  【復習綱要】

  1.起病時間及發(fā)病情況 黃疸起始的時間,急起還是緩起。急驟起病多見于急性肝炎、膽石癥、大量溶血。黃疸發(fā)生緩慢或較隱匿時多為腫瘤所致或為溶血性黃疸。病人的皮膚鞏膜發(fā)黃應與胡蘿卜素血癥、皮膚蒼黃、球結膜下脂肪等區(qū)別。

  2.病因及誘因 有無傳染病患者接觸史,如鉤端螺旋體病,病毒性肝炎,近期有無輸血、用血制品。長期酗酒應考慮酒精性肝病。經常與肝毒性化學物和藥物接觸者,要考慮藥物性或中毒性肝炎。妊娠有關的黃疸有妊娠期復發(fā)性淤膽、妊娠期急性脂肪肝,以及妊娠期高血壓綜合征所致的黃疸。家族中有先天性黃疸、遺傳性疾病者要考慮患該病的可能。

  3.主要癥狀特點 黃疸的部位是局限于鞏膜還是同時有皮膚黃染,黃疸的程度,持續(xù)時間。高非結合膽紅素血癥時鞏膜多為輕度黃疸,呈淺檸檬色,皮膚無瘙癢,在急性發(fā)作時有發(fā)熱、腰背酸痛,皮膚黏膜明顯蒼白。皮膚鞏膜為淺黃色至金黃色、有皮膚瘙癢的高結合膽紅素血癥多為肝細胞性黃疸。高結合膽紅素血癥時,膚色暗黃、黃緣或綠褐色,瘙癢顯著,糞便呈淺灰色或陶土色,多為膽汁淤積性黃疸。

  4.病情發(fā)展與演變 注意黃疸的程度變化。黃疸反復發(fā)作,呈波動性多為慢性膽道疾病。無腹痛性黃疸,呈進行性加深,應考慮胰膽系腫瘤。原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化和遺傳性高膽紅素血癥的黃疸可持續(xù)數年。

  5.伴隨癥狀

  (1)病毒性肝炎在黃疸出現前常有低熱,暴發(fā)性肝炎常有高熱。肝硬化伴進行性細胞壞死者可有持續(xù)性低熱或中度發(fā)熱。膽總管結石并發(fā)膽囊炎者,以及各種高熱引起的中毒性肝炎、細菌性肝膿腫有弛張性高熱。

  (2)肝區(qū)隱痛或脹痛提示病毒性肝炎,持續(xù)性脹痛見于慢性肝炎或肝癌,膽石癥或膽道蛔蟲病多有局部陣發(fā)絞痛,胰頭癌常有上腹痛或腰背痛,前傾坐位稍緩解。

  (3)病毒性肝炎在黃疸前期常有消化不良。

  (4)如黃疸前已有較長時間的消化不良,尤其是老年患者或進行性消瘦患者應考慮腫瘤的可能;長期厭油、納差,或進油膩食物后易引起有上腹不適,或絞痛者,多見于慢性膽囊炎。

  (5)梗阻性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢,且持續(xù)時間較長,肝細胞黃疸可有輕度皮膚瘙癢,但溶血性黃疸則無皮膚瘙癢。

  (6)尿糞顏色的改變,如膽汁淤積性黃疸者尿色如濃茶,糞便呈陶土色;肝細胞性黃疸者尿色加深,糞色淺黃;溶血性黃疸急性發(fā)作時尿呈醬油色,糞便顏色加深。

  6.診治經過 就診前做過何種檢查,如肝功能、肝膽胰的超聲、CT、胰膽管造影等檢查,結果如何。就診前用過何種藥物,劑量、療程及效果如何。

  7.一般情況飲食及精神、睡眠及精神狀態(tài)如何。

  8.其他病史 既往史、個人史、手術外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。

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