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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試步步為贏(32)

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第十四節(jié) 胃食管反流病

  【診斷】

  1.食管癥狀

  (1)典型癥狀燒心和反流。

  (2)非典型癥狀指除燒心和反流之外的食管癥狀。如胸痛、吞咽困難等表現(xiàn)。疼痛位于胸骨后、劍突或下胸部,常放射到胸、背、肩、頸、下頜、耳和上肢,向左臂放射較多。早期吞咽困難是由于炎癥刺激食管引起痙攣所致,晚期吞咽困難為持續(xù)性加重,由于管壁增厚纖維化,管腔狹窄,此時燒心癥狀反而減輕,甚至消失。

  2.食管外癥狀 如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸人性肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。

  【鑒別診斷】

  1.真菌性食管炎。

  2.藥物性食管炎。

  3.食管癌。

  4.食管賁門失弛緩癥。

  5.心源性胸痛。

  6.消化性潰瘍。

  【進一步檢查】

  1.內(nèi)鏡檢查 是診斷該病最準(zhǔn)確的方法。

  2. 24h食管pH檢測。

  3.食管吞鋇X線檢查。

  4.食管滴酸試驗。

  5.食管測壓。

  【治療原則】

  1.一般治療 改變生活方式與飲食習(xí)慣。抬高床頭,戒煙禁酒。

  2.藥物治療 主要包括促胃腸動力藥物和抑酸藥物。前者如多潘立酮、莫沙必利等;后者包括H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥(PPI),如奧美拉唑、蘭索拉唑等。

  3.維持治療選擇H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥(PPI),以PPI效果最好。

  4.抗反流手術(shù)治療 即不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)。

  5.并發(fā)癥的治療 食管狹窄可行內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)或手術(shù)治療。Barrett食管必須使用PPI治療及長療程維持治療。加強隨訪。

  【典型例題及得分要點】

  主訴:男性,50歲,工人,反酸、燒心、胸骨后疼痛不適2個月。

  現(xiàn)病史:患者近2個月來在飯后出現(xiàn)反酸,伴燒心。常于飯后半個多小時,燒灼感自劍突下上腹部沿胸骨向上延伸,伴有輕度刺痛不適。除此之外,胸骨后還出現(xiàn)疼痛,疼痛同時向背部和肩胛區(qū)放射。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予“奧美拉唑”口服后癥狀可緩解,但停藥后又復(fù)發(fā)。自發(fā)病來,納差,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o變化。既往體健,個人史、家族史無特殊。

  體檢:T 36.5℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清,無皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,頭部器官大致正常,咽無充血,扁桃體不大,頸靜脈無怒張,氣管居中,胸廓無畸形,呼吸平穩(wěn),雙肺呼吸音清,未聞及干濕音,心界不大,心率80次/分,律齊,無雜音。腹軟,全腹無壓痛、反跳痛,Murphy征陰性,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,腸鳴音5次/分,雙下肢無水腫。

  上消化道鋇餐透視:食管下段黏膜粗糙,胃 竇黏膜粗大、紊亂。

  得分要點:

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷 胃食管反流病(反流性食管炎可能性大)。

  (2)診斷依據(jù)

  ①反酸、燒心、胸骨后疼痛不適2個月。

  ②胸腹部無明顯陽性體征。

 、蹜(yīng)用奧美拉唑治療有效。

 、苌舷冷^餐透視示食管下段黏膜粗糙,胃竇黏膜粗大、紊亂。

  2.鑒別診斷(5分)

 、傧詽。

 、谛脑葱孕赝。

 、凼彻馨

  3.進一步檢查(4分)

 、傥哥R檢查。

 、24h食管pH檢測。

  4.治療原則(3分)

 、僖炙帷⒈Wo胃食管黏膜。

 、诖傥改c動力。

 、蹖ΠY治療。

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