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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試步步為贏(43)

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第二十五節(jié) 病毒性肝炎

  【診斷】

  1.急性肝炎

  (1)急性黃疸型肝炎

 、冱S疸前期 起病急,常伴發(fā)熱、全身乏力、食欲缺乏、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿色逐漸加深(乙型肝炎、丙型肝炎發(fā)病較慢,常無(wú)發(fā)熱),一般持續(xù)5~7天。

 、邳S疸期 自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn),尿色繼續(xù)加深,鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染,大便顏色變淺、皮膚瘙癢、肝大并觸痛,部分病人脾大,肝功能出現(xiàn)異常。本期持續(xù)2~6周。

  ③恢復(fù)期 黃疸逐漸消退,癥狀減輕至消失,肝脾回縮,肝功逐漸恢復(fù)正常。本期持續(xù)2周~4個(gè)月。

  (2)急性無(wú)黃疸型肝炎是一種輕型肝炎,由于無(wú)黃疸不易發(fā)現(xiàn),發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于黃疸型。

  2.慢性肝炎

  (1)多數(shù)無(wú)急性肝炎病史。

  (2)癥狀主要有食欲缺乏、腹脹、便溏、肝區(qū)痛等。

  (3)體征主要有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。

  (4)化驗(yàn)有血清轉(zhuǎn)氨酶的異常、白蛋白降低、球蛋白升高等。

  3.重型肝炎

  (1)急性重型肝炎 亦稱暴發(fā)性肝炎。起病與急性黃疸型肝炎相似,但起病10天以內(nèi)黃疸迅速加深、肝迅速縮小,有出血、中毒性腸積氣、腹水迅速增多,有肝臭、急性腎勸能不全和不同程度的肝性腦病。病程不超過(guò)3周。

  (2)亞急性重型肝炎 急性黃疸型肝炎起病10天以上出現(xiàn)如上所述癥狀。肝性腦病在此型多出現(xiàn)于疾病的后期。病程可達(dá)數(shù)月。

  (3)慢性重型肝炎 表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,但有慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化。

  【鑒別診斷】

  1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨細(xì)胞病毒均可引起肝炎,要根據(jù)原發(fā)病的臨床特點(diǎn)和血清學(xué)檢查結(jié)果鑒別。

  2.感染中毒性肝炎 可引起肝腫大、黃疸及肝功能異常,根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。

  3.藥物引起的肝損害 有用過(guò)能引起肝損害藥物的病史。

  4.酒精性肝病 根據(jù)個(gè)人史和血清學(xué)檢查加以鑒別。

  5.血吸蟲性肝病 曾到過(guò)血吸蟲病流行區(qū)并有接觸疫水史,可從糞便或直腸黏膜活檢中尋找蟲卵及進(jìn)行血清學(xué)檢查加以鑒別。

  6.其他 如免疫性肝炎、干燥綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。

  【進(jìn)一步檢查】

  1.血常規(guī) 急性肝炎時(shí),WBC≤10×109/L,重型肝炎時(shí)白細(xì)胞數(shù)升高,紅細(xì)胞數(shù)下降,血紅蛋白下降。

  2.尿常規(guī) 尿膽紅素和尿膽原均為陽(yáng)性提示肝細(xì)胞性黃疸,以尿膽原為主提示溶血性黃疸,以膽紅素為主提示梗阻性黃疸。

  3.肝功能檢查。

  4.病原學(xué)檢查。

  5.肝臟B超或CT檢查。

  6.肝組織病理檢查。

  【治療原則】

  1.急性肝炎

  (1)支持療法為主,強(qiáng)調(diào)早期臥床休息。

  (2)飲食清淡,熱量足夠,適當(dāng)補(bǔ)充維生素。

  (3)適當(dāng)使用非特異性護(hù)肝藥及退黃藥,如葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))、茵梔黃注射液等。

  (4)急性丙型肝炎還應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

  2.慢性肝炎

  (1)適當(dāng)休息,高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。

  (2)保肝治療。

  (3)抗肝纖維化。

  (4)抗病毒治療,如干擾素,核苷類似物,如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋。

  【典型例題及得分要點(diǎn)】

  例題

  主訴:女性,18歲,發(fā)熱、食欲減退、惡心3周,皮膚黃染5天。

  病史:患者于3周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱,體溫高達(dá)38.5℃,無(wú)寒戰(zhàn),無(wú)咳嗽,有乏力、食欲減退、惡心、厭油,右上腹部不適,曾按“上呼吸道感染”和“胃炎”治療,無(wú)好轉(zhuǎn)。5天前皮膚出現(xiàn)黃染,尿色較黃,無(wú)皮膚瘙癢,大便不白,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)肝炎利膽石癥史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)輸血史。

  查體:T 37.6℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg;皮膚略黃,無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜黃染;咽(一),心肺(一),腹平軟,肝肋下3cm,質(zhì)軟,右上腹有輕壓痛和叩擊痛,側(cè)位時(shí)可捫及脾臟,腹水征(一),下肢無(wú)水腫。

  輔助檢查:Hb 120g/L,WBC 4.7×109/L,N0. 65,L 0.30,M 0.05, PLT 200×109/L;尿蛋白(一),尿膽紅素(+),尿膽原(+);糞便顏色加深,隱血(一)。

  得分要點(diǎn):

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷 黃疸原因待查(急性黃疸型肝炎可能性大)。

  (2)診斷依據(jù)

  ①發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等全身及消化道癥狀,5天前出現(xiàn)黃疸。

 、诓轶w發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染,肝脾腫大,肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。

  ③膽紅素及尿膽原均陽(yáng)性。

  2.鑒別診斷(5分)

 、勹b別黃疸型肝炎的類型。

 、谌苎渣S疸。

  ③肝外阻塞性黃疸。

  3.進(jìn)一步檢查(4分)

  ①肝功能(包括血膽紅素)、血脂檢查及溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查。

  ②肝炎病毒標(biāo)記物檢查。

  ③腹部B超檢查。

  4.治療原則(3分)

  ①一般治療,如休息、嚴(yán)荼飲酒等。

 、诳共《局委煱☉(yīng)用干擾素、拉米夫定等。

  ③應(yīng)用護(hù)肝藥物。

  ④中醫(yī)藥治療。

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